一氧化碳CO中毒迟发性脑病诊断与治疗中国专家共识2024.docx

一氧化碳CO中毒迟发性脑病诊断与治疗中国专家共识2024在全球范围内，一氧化碳(carbonmonoxide,CO)中毒是中毒死亡的主要原因之一。部分急性CO中毒患者在意识障碍恢复后，经过2-60d的假愈期，可再次出现一系列神经、精神障碍，称急性CO中毒迟发性脑病(DEACMPDEACMP是常见的急性CO中毒的并发症之一，发病率为3%-40%o其中约25%的患者可遗留永久性的神经功能障碍，不仅明显影响患者的生活质量，而且也给社会及家庭带来巨大负担。为了促进国内神经科医师对DEACMP的关注和认识,提高临床医师对DEACMP的诊断和治疗水平，中国医师协会神经内科医师分会脑与脊髓损害专业委员会组织相关专家进行广泛讨论，并结合目前国内外现有的研究和临床证据,就DEACMP的临床诊疗相关原则达成共识。01、促发因素DEACMP治疗难度大，预后较差，致残率较高，严重危害患者生命健康，为更好地预测迟发性脑病的发生,应积极探究DEACMP的促发因素，预防迟发性脑病。1.1 CO中毒时的意识障碍急性CO中毒时意识障碍程度越严重，发生DEACMP的可能性就越大。尤其是昏迷持续时间超过12h,DEACMP的发生率明显升高，超过48h者EACMP发生率接近60%o另外，对迟发性脑病发病机制的影像学研究也显示，意识障碍持续时间长的患者，脑白质区神经纤维的弥散受限更明显，迟发性脑病的发生率也越高。1.2 年龄随着年龄增长，中枢神经系统出现功能减退、细胞凋亡，脑血管舒缩机能障碍，CO中毒后导致脑代谢异常，年龄越大DEACMP发生率越高，年龄60岁发生DEACMP的风险较45岁以下者高4倍以上预后也更差。1.3 CO中毒治疗不及时急性CO中毒早期高压氧治疗可有效降低DEACMP的发病率,其主要作用机制是加速碳氧血红蛋白（COHb）解离和CO的排除，使大脑网状系统和脑干部位氧分压增加，改善脑组织缺血、缺氧状态，有利于休眠细胞复活和神经功能恢复。资料显示高压氧治疗时间是影响DEACMP发生的独立危险因素。1.4 高血压和糖尿病可能由于此类患者多存在心脑动脉粥样硬化，脑组织存在缺氧情况，脑供血处于代偿状态，COHb结合力大于氧合血红蛋白，且其离解速度又慢于氧合血红蛋白，因此造成脑组织广泛缺氧，导致脑细胞缺血缺氧，甚至坏死，进而加速了DEACMP的发生。1.5 头白页CT/MRI异常CO可导致脑灰质易损区域坏死，尤其是双侧对称性苍白球坏死被认为是急性CO中毒的特征性病变，DEACMP患者头颅CT/MRI典型病变表现为双侧大脑白质、基底节或苍白球低密度或长T1长T2信号改变，苍白球低密度灶的患者DEACMP发生率较CT正常患者高3.4倍。1.6 吸烟、饮酒史烟酒可引起机体各组织的氧化损伤，烟中的有害物质可直接损伤血管内皮细胞，破坏机体内环境稳态，导致大脑耐受缺氧能力下降。因此，有吸烟、饮酒史患者发生急性CO中毒后，机体对缺氧的耐受性减弱，更易损伤脑内神经元,发生DEACMPo1.7 早期血C反应蛋白（CPR）水平机体受到组织损伤或病原微生物等炎症刺激时肝细胞将产生CPR,血清CRP水平升高与DEACMP发生率呈正相关。02、临床表现大多数为亚急性起病，于急性CO中毒后2周左右症状达高峰，少数患者于2-3d内达高峰，极少数患者发病过程4周。主要临床表现为：（1）认知障碍：表现为不同程度的记忆力、计算力、理解力、定向力减退或丧失，注意力涣散，反应迟钝，不认识亲人，迷路，严重者大小便失禁，生活不能自理甚至呈木僵状态。（2）精神症状：包括行为怪异、躁狂易怒、幻觉错觉、言语错乱，或表现为淡漠、抑郁等。（3）锥体外系症状：表现为运动迟缓、表情减少、四肢肌张力增高、静止性震颤、姿势步态异常等。少数患者可出现舞蹈症。（4）锥体系症状:主要是一侧或两侧肢体的瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性；也可出现假性球麻痹。（5）大脑皮质局灶性功能障碍：皮质性失明、癫痫发作、顶叶综合征（失认、失用、失写、失算运动性失语等。03、辅助检查3.1 血液检查血液CoHb水平、动脉血气分析、血清酶学检测结果一般无异常。3.2 脑电图多表现为弥漫性慢波活动，随病情好转可逐渐恢复。脑电图结果特异性差,一般不作为常规检查项目。3.3 诱发电位检查视觉诱发电位（visualevokedpotentialzVEP）检查可见P100潜伏期延长，恢复期潜伏期延长改善。正中神经体感诱发电位（SomatOSenSOryevokedpotentialzSEP）检查见N32等中长潜伏期成分选择性受损，异常率超过70%,并随意识好转而恢复。脑干听觉诱发电位（brainstemauditoryevokedpotentiallBAEP）检查结果异常与意识障碍程度密切相关，亦与CO中毒患者预后的结局相关。三种诱发电位联合应用，可提高异常者的检出率，对迟发性脑病的病情判断、预后及确定病变部位具有作甩对于急性CO中毒假愈期的患者，如果出现事件相关电位P300潜伏期显著延长，波幅明显降低，常预示有发生迟发性脑病的可能。3.4 头卢页CT早期并无异常改变通常在脑病症状出现2周后可见双侧大脑皮质下白质、苍白球、内囊呈大致对称的密度减低，后期可见脑室扩大、脑沟增宽。3.5 头卢页MRl表现为T1WI低信号,T2WI及DWI高信号，ADC图轻度低信号或等信号。病灶主要位于半卵圆中心和侧脑室周围白质，严重者病变还可以出现在皮质下白质、脱脏体和内外囊。常为对称性，呈片状或弥漫性。04、诊断标准（1）有明确的急性CO中毒病史。（2）有假愈期。（3）假愈期后出现以痴呆、精神症状、肌张力增高和震颤麻痹为主的典型临床表现。（4）头卢页MRI存在以半卵圆中心和侧脑室周围白质为主要部位的对称性T2高信号改变。（5）排除其他原因导致的脑病。符合上述表现即可做出诊断。05、DEACMP的预防5.1 缩短CO暴露时间发生急性CO中毒时，应立即脱离中毒现场，转移至新鲜空气处。针对昏迷患者，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。缩短暴露时间可降低DEACMP的发生风险。5.2 纠正缺氧目前采用的方法是高流量100%的常压氧，或高压氧。常压氧和高压氧通过增加氧分压达到更快速度从血液中去除CO的目的，增加CO与血红蛋白的解离率，缩短COHb的半衰期。当条件限制无法获取高压氧治疗时,应立即给予常压氧治疗,可采用鼻导管、面罩、简易呼吸器辅助呼吸给氧，一般氧流量8-1OL/min,直到患者症状恢复和COHb正常（3%）（一般需6h1研究显示24h内给予1-2次高压氧,早期连续高压氧治疗6d,可降低DEACMP的风险。相对于常压氧而言，高压氧是否能更好改善患者长期认知方面的结局仍需更充分的多中心随机对照试验证实。而基于一项高压氧可明显改善患者长期认知结局的试验，有学者建议所有急性出现症状的CO中毒患者均应考虑使用高压氧治疗。06、治疗本共识中的推荐意见参考了国际指南和常用标准（表1%推荐强度分4级J级最强，IV级最弱；治疗措施的证据等级分4级，A级最高,D级最低。6.1 高压氧治疗高压氧治疗能促使血红蛋白中的CO被迅速置换，提高红细胞中正常的氧合血红蛋白水平，提升血浆溶解氧水平，并向组织输送，同时还能抑制中性粒细胞在受损脑血管内皮上的黏附，减少组织水肿和脂质过氧化。高压氧在改善急性CO中毒患者的临床症状及体征、提高治愈率和好转率方面均有效,并可通过抑制中枢神经系统缺血再灌注损伤降氐DEACMP的发生风险。国外专家共识指出，如果急性CO中毒患者体内COHb<3%,且临床中毒症状消失，即可终止高压氧治疗。但在迟发性脑病治疗方面，国外的相关研究很少，多为个案报道。国内张奕等分析了北京朝阳医院收治的50例经短疗程多次高压氧综合治疗的DEACMP患者的疗效，结果显示所有患者均获得症状改善。Xiang等研究发现，DEACMP患者接受4周或8周的高压氧治疗，其简易精神状态量表（MMSE）评分升高，认知水平得到改善。Li等研究结果亦显示，经过2个月的高压氧治疗，DEACMP患者的MMSE和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分及日常生活能力均有提高,影像学检查证实脑白质受损程度减轻。尽管目前缺乏高质量的RCT研究，但现有的临床证据表明高压氧能够改善DEACMP患者的认知功能、日常活动能力等，且该治疗安全性较高，未见不良反应报道，因此建议积极实施高压氧治疗。推荐意见：建议积极实施高压氧治疗（11级推荐，B级证据），但高压氧的时间、频次、疗程等尚不明确，建议根据患者情况个体化决定。6.2 脑保护治疗神经保护治疗有助于患者症状的改善和恢复。促进脑代谢和脑细胞赋能剂包括胞磷胆碱（CitiCOIine）、口比拉西坦、三磷酸腺苜等；自由基清除剂包括依达拉奉（edaravone）、富氢盐水（hydrogen-richsaline乳果糖等；神经营养药物如神经节苜脂、鼠神经生长因子；抗氧化剂如维生素E、促红细胞生成素（erythropoietinzEPO）;线粒体保护剂包括艾地苯醍、辅酶QW6.2.1 促脑代谢和脑细胞赋能剂：（1）胞磷胆碱：可促进脑细胞代谢，在白页脑损伤和脑血管意外的治疗中发挥神经保护作用。研究显示胞磷胆碱能显著提高轻度血管性认知障碍患者的MMSE评分。个案报告显示联合高压氧和胞磷胆碱药物治疗可明显改善急性CO中毒患者迟发的记忆力、定向力等认知功能障碍。（2）口比拉西坦和奥拉西坦：具有神经保护和促智作用，可对抗物理化学因素所致的脑功能损伤，阻止长期酒精滥用造成的海马神经元丢失。国内有临床研究表明其治疗迟发性脑病有效。6.2.2 自由基清除剂：（1）依达拉奉：是一种低分子量自由基清除剂和抗氧化剂，能够通过血-脑屏障，清除脑组织缺血产生的超氧阴离子，显著改善急性缺血性卒中患者的预后。依达拉奉作用的潜在机制还包括降低氧化应激、保护神经血管、减少缺血应激后小胶质细胞的激活。动物模型研究显示游离态自由基参与了CO中毒脑损伤的过程。与单独高压氧治疗比较，依达拉奉注射液联合高压氧对DEACMP患者认知功能和日常活动能力的改善更好。（2）富氢盐水和乳果糖：CO中毒的脑损伤与组织缺氧、活性氧生成增加和氧化应激有关。研究表明，富氢盐水作为一种新型、安全、有效的氢类自由基清除剂对急性CO中毒和CO中毒迟发神经精神损伤均有神经保护作用。乳果糖（Iactulose）通过肠道细菌分解产生内源性氢，可能用于急性CO中毒和EACMP的治疗。6.2.3 神经营养药物:（1）鼠神经生长因子：研究发现急性CO中毒患者血浆神经生长因子水平降低。鼠神经生长因子有助于降低神经损伤、改善认知功能。（2）神经节苗脂：对急性CO中毒同样具有脑保护作用，但也有研究发现神经节吉脂与DEACMP患者的预后并不相关。6.2.4 抗氧化剂EPO:通过抑制谷氨酸释放、调节细胞内钙代谢、诱导抗凋亡因子、减轻炎症、抑制一氧化氮介导的损伤和直接抗氧化作用发挥神经保护和神经营养作用。随机对照研究证实，30d的EPO治疗能够显著提高急性CO中毒患者的日常生活能力,减少迟发性脑病的发生。6.2.5 线粒体保护剂艾地苯醍：为线粒体靶向药,有强氧化作用，抑制脂质过氧化反应所致的膜障碍，还具有改善脑代谢和神经保护双重作用，可改善脑血管病、神经退行性变、外伤、中毒等患者的认知、智能和行为障碍。推荐意见：多种脑保护治疗药物如叱拉西坦（III级推荐，C级证据胞磷胆碱（IV级推荐，D级证据依达拉奉（HI级推荐，C级证据鼠神经生长因子（山级推荐，C级证据艾地苯醍（III级推荐,C级证据）等可用于治疗DEACMPo6.3 糖皮质激素糖皮质激素可减少脊髓中脂质过氧化及髓鞘碱性蛋白含量、稳定生物膜，同时减轻内皮细胞水肿及血管内膜炎症反应、抑制神经细胞膜发生脂质过氧化反应、清除自由基损伤等。糖皮质激素联合高压氧防治DEACMP疗效与安全