2024深龋的治疗策略.docx

2024深踽的治疗策略摘要踽病进展到牙本质深层时即为深踽，进一步发展存在牙髓暴露的风险，严重危害牙髓活力，影响牙齿寿命。目前深踽的诊断缺乏客观标准,其治疗方案强调彻底去尽踽坏组织，导致牙髓暴露的风险较高。去踽后如何处理剩余牙本质观点不一，深踽露髓后多直接采用根管治疗。近年由于牙髓生物学、生物活性盖髓材料和临床循证医学的发展，深踽的治疗原则转变为优先保护牙髓。本文基于国际上最新研究进展、循证医学证据和专家共识，对深踽的命名、深踽下的牙髓病理学变化和牙髓修复防御机制、深踽的治疗原则、去踽的技术策略以及深踽露髓后治疗方案的选择等进展进行梳理,旨在加深口腔医师对深踽的认识和理解，为深踽的临床诊疗提供依据。深踽的治疗是牙体牙髓病学的一个挑战。传统深龈的定义缺乏客观标准，治疗方案强调彻底去尽踽坏组织，导致牙髓暴露的风险较高，目前去踽后如何处理剩余牙本质的观点和方法不一，深踽露髓后多直接采用根管治疗。近年来，随着微创医学和循证医学的发展，保存活髓成为深踽治疗的核心原则。在深幽的命名、深踽选择性去踽的方法、深踽露髓后的治疗方案选择等方面取得共识，但尚存一些争议。本文针对近年有关深踽治疗策略进展和共识进行梳理和介绍，旨在加深口腔医师对深踽的认识和理解，为深踽的临床诊疗提供依据。一、深踽的命名与踽坏牙本质分类(一)深弱的命名2020年国际牙科研究协会踽病组与欧洲踽病研究组织达成踽病术语专家共识1,将踽病定义为一种由生物膜介导、受饮食调节、多因素、非传染性、动态进展的疾病，表现为牙体硬组织矿物质的流失。晶病的临床表现即踽损2。传统观点认为当踽损进展到牙本质深层时即为深龈3,临床检查可见深踽洞，冷、热和化学刺激症状明显。临床上踽损深度或剩余牙本质厚度难以测量，缺乏客观指标。丹麦学者Bjorndal等4提出，当X线片显示透射区穿透整个牙本质层的3/4或更多时,即为深踽。2016年国际牖病共识合作组织(TheInternationalCariesConsensusCollaboration,ICCC)将深踽定义为：在X线片上踽损达牙本质内1/3或1/4,并存在牙髓暴露的风险2,5。2019年欧洲牙髓病协会基于ICCC专家共识，并根据最新发表的随机对照临床试验和循证研究结果，发表了关于深踽和牙髓暴露管理的声明6。该声明将深踽定义为：踽损到达牙本质内1/4及以上,当踽损位于图片面和邻面时,X线片可检测到在踽损透射区和牙髓之间存在矿化区，治疗时存在牙髓暴露的风险。同时还提出一个新的概念，如果X线片上翻损波及整个牙本质厚度，可称为极深踽(extremelydeepcaries)z此时细菌穿透第三期牙本质与牙髓的临界区，治疗时牙髓暴露将难以避免6。深踽的诊断加入了影像学客观指标，具有临床指导意义。在详细询问病史、进行口腔和患牙检查后,利用X线片可判断斜损深度，并对踽损活跃性进行评估，这对于深踽的诊断和治疗计划制订非常重要。关于极深踽的概念和临床意义，还有待进一步研究。(二)踽坏牙本质分类早在20世纪70年代，Fusayama和Terachima7根据细菌感染和牙本质破坏情况将牙本质踽损分为感染牙本质和受累牙本质，为深踽保存活髓治疗提供了基础。然而，临床上很难根据变色和脱矿区分这两层牙本质。这也是ICCC提出牙本质弱损新分类确定去踽止点的原因。2016年ICeC提出新的幽坏牙本质分类2,5,即：软化牙本质(softdentine)、革化牙本质(leatherdentine韧化牙本质(firmdentine)和硬化牙本质(harddentine),并提出将牙本质硬度作为标准去踽止点5,8。2019年欧洲牙髓病协会的声明重申了软化牙本质、韧化牙本质和硬化牙本质的定义和对应的去踽建议，取消了革化牙本质这一类型6。二、深踽对牙髓的影响当踽损发展到深踽时，细菌广泛存在于脱矿牙本质中，甚至穿透整个牙本质厚度，波及新形成的第三期牙本质9。在无明显穿孔的情况下，可观察到细菌通过剩余牙本质的牙本质小管到达髓腔。细菌通常先定植于最接近踽损的髓角，形成凝血或液化坏死的微脓肿。继而在剩余牙本质壁的牙本质小管内、继发性牙本质深处、第三期牙本质内，以及沿牙髓穿孔和微脓肿边缘均可见严重的细菌感染。坏死区周围被巨噬细胞、多形核白细胞（中性粒细胞）和淋巴细胞等慢性炎症细胞浸润（图3I在以上浸润的炎症细胞外围，牙髓组织正常。随着病损进一步加深，微脓肿呈渐进性扩大。在临床上，这些病理特征可能在完全没有自发性疼痛的情况下出现。因此,深踽的临床表现和组织病理学表现并不一致9。RiCUCCi等9对深踽去除软化和感染性牙本质，观察牙体修复后的样本，发现牙髓中的炎症消退。牙髓中持续存在的组织学变化是成牙本质细胞数量减少，第三期牙本质数量减少，牙髓内可见孤立的钙化物。深晶进展过程中，各种类型的牙髓细胞对微生物发生免疫反应，最初是通过成牙本质细胞，随后通过成纤维细胞、牙髓干细胞和免疫细胞识别病原体。之后,一系列复杂的抗菌、免疫、血管和局部炎症反应被激活10o成牙本质细胞是抵御细菌侵袭的第一道细胞防线，牙髓牙本质复合体努力维持牙髓炎症与修复之间的平衡。近年我国学者对深弱下牙髓损伤修复机制的研究发现，在成牙本质细胞遭受炎症刺激的早期，自噬的激活具有保护成牙本质细胞，维持其生存能力的作用，胞内自噬的增加通过抑制核因子-KB的核转移抑制炎症因子的表达，而晚期过度自噬将加剧成牙本质细胞凋亡，同时通过外泌体等途径介导的细胞间信号通路促进邻近细胞存活,增强牙髓干细胞向成牙本质细胞样细胞分化，促进修复性牙本质形成11o组织病理学及牙髓牙本质复合体损伤修复机制的研究对深踽治疗具有重要指导意义。三、深踽的治疗原则传统的深踽治疗原则是去净踽坏牙本质后行间接盖髓术3。如果牙髓暴露，则行直接盖髓术或根管治疗。然而完全去踽导致牙髓暴露的风险较高，违背了终止踽损、维护牙髓活力的牙体修复目的8。2016年发表的ICCC专家共识明确提出，去除踽坏组织的目的在于：保留健康和可再矿化的牙体组织；预备窝洞边缘和侧壁到正常牙釉质和牙本质，以获得完善的窝洞封闭；减轻疼痛；保留剩余牙本质，避免牙髓暴露，维护牙髓健康；为永久修复体创造条件，最大程度提高修复成功率8。保持牙髓健康和最大程度延长修复体寿命，需要综合考虑，维持二者间的平衡。因此，深皤台疗应优先保护牙髓，在踽风险评估和踽损活跃性评估的基础上，控制患者的踽风险因素，中止踽损发展，去踽过程中优先保护牙髓活力，积极促进牙髓修复反应1,12。四、深踽治疗的技术策略(一)深弱的去踽方法1 .分步去踽(stepwiseexcavation):分步去踽技术由丹麦学者Bjorndal等13首先提出，其目的是为了避免牙髓暴露，保存牙髓活力。第1次治疗时，保留髓壁软化牙本质，侧壁去踽至硬化牙本质，以利于粘接和窝洞密封。窝洞使用玻璃离子体暂时充填612个月。第1次治疗的目的是改变踽洞微环境，减少窝洞内细菌，促进脱矿牙本质再矿化，促进第三期牙本质形成4,6,13。第2次复诊，去除临时修复体后，重新评估剩余牙本质硬度和踽损活跃性，如有软化牙本质，可去除至韧化牙本质4,6,13。为评估分步去踽用于治疗深踽的疗效，Bjorndal等13完成了一项为期5年的随机对照临床试验，结果显示分步去踽较一次性完全去踽，牙髓暴露和疼痛明显减少，活髓保存率显著优于完全去踽。第2次复诊对剩余牙本质进行检查，脱矿的牙本质发生再矿化，取样进行微生物学检查,发现可培养菌群明显下降，细菌种类分布发生改变，证实踽损为静止踽的表现4,6。分步去踽也存在一些缺点14:需要两次治疗；增加治疗费用、就诊时间和患者不适感；在第2次治疗再次进入窝洞时增加牙髓暴露的机会；增加牙折或临时充填材料脱落的概率；增加患者失访(放弃第2次治疗)的风险。基于以上缺点，分步去踽不建议用于乳牙的治疗。2 .选择性去踽(selectivecarious-tissueremoval):选择性去踽是指根据踽损部位和篇损深度不同，选择不同的去踽止点6,8。选择性去踽时，窝洞侧壁和髓壁去踽标准不同。为获得最佳的粘接封闭性，窝洞边缘应为健康的牙釉质，窝洞侧壁应为硬化牙本质。窝洞髓壁去踽止点根据踽损深度确定，包括选择性去踽至韧化牙本质（selectiveremovaltofirmdentine,SRFD）和选择性去踽至软化牙本质（selectiveremovaltosoftdentine,SRSD工SRFD是在窝洞的髓壁部分保留韧化牙本质,窝洞侧壁去踽至硬化牙本质6,8。该方法适用于乳牙和恒牙浅、中层牙本质牖,当对深踽的髓壁行SRFD时，很可能导致牙髓暴露。SRSD是指在窝洞侧壁去踽至硬化牙本质的基础上，窝洞的髓壁部分保留软化牙本质6,8。选择性去踽至软化牙本质后再加以完善的窝洞封闭，可以将活跃性踽损转变为静止性踽损15,且剩余牙本质细菌感染数量明显减少14,15此外，Akes等16对经SRSD后充填治疗的患牙进行10年随访，通过影像学评估发现踽坏牙本质的封闭阻止了踽损进展，窝洞底部脱矿牙本质的放射密度增加显示矿物沉积。GdZetiCi-Q等17比较两种选择性去弱治疗深踽的成功率，结果显示随访2年后,SRSD的成功率显著高于SRFDo因此，SRSD更适用于深踽的治疗。3 .两种去踽方法的比较：MaItZ等18报道了一项为期5年的多中心随机对照（分步去牖和SRSD）临床研究,结果显示两种技术5年成功率相似，分步去踽为76%,SRSD为79%oJardim等19同样报道了两种去踽方法的5年成功率，结果显示差异无统计学意义。Hoefler等20进行了一项系统评价，比较分步去踽与选择性去踽处理恒牙深踽的长期疗效，纳入5项研究，结果显示两种技术的2年成功率均大于88%,可降低牙髓暴露的风险。在3年内选择性去踽导致的牙髓症状少于分步去踽。2020和2023年分别发表的系统评价进一步支持选择性去踽技术21,22。欧洲牙髓病协会建议，对无不可复性牙髓炎症状的深踽，排除极深晶，推荐采用选择性去踽，包括一次性选择性去弱和两次分步去踽。在整个去踽过程中应保持无菌操作，包括应用橡皮障隔离6。(二)选择性去踽后剩余牙本质的处理策略选择性去踽后，髓壁的剩余牙本质是否进行处理以及如何处理，目前尚未形成专家共识。1 .化学消毒：提倡窝洞消毒的目的是减少窝洞内残余的活菌数量。但窝洞消毒的作用可能仅限于表面牙本质。如果窝洞严格封闭，细菌数量的重要性可能有限4。早在2009年Farag等23采用随机对照临床研究比较窝洞消毒或不消毒后牙体修复的5年效果，结果发现窝洞是否消毒对尊病治疗的效果没有差别，窝洞消毒不是必须。尚无足够的循证医学证据支持窝洞消毒。因此JCCC的共识不推荐使用窝洞消毒9。2 .光动力抗菌治疗(antimicrobialphotodynamictherapy,aPDT):MartinS等24认为在粘接修复前使用aPDT对剩余牙本质进行消毒，可能是一种有效的辅助治疗。aPDT应用一种无毒染料作为光敏剂，使用适当波长的可见光照射。光敏剂分子受到照射后，电荷（I型）或能量（口型）被转移到分子氧或其他底物上，生成活性氧，通过即刻氧化反应杀死细菌。aPDT已在一些体外和原位研究中显示出良好的抗菌效果252017年发表的系统评价共纳入6项临床试验，其中5项研究显示去踽后使用辅助aPDTz致踽细菌负荷显著降低，但这些研究均存在方法学上的缺陷,如缺乏阳性对照,该系统评价仅在一定程度上支持aPDT的应用26。3 .窝洞的垫底、衬洞及间接盖髓：银汞合金充填窝洞前使用水门汀材料垫底，材料厚度大于0.5mm,目的是隔离牙髓免受外界温度刺激，并提供对银汞合金材料的机械支撑，分散局部应力。复