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2024急性心力衰竭当前的药物治疗要点总结急性心力衰竭（AHF）是65岁以上患者计划外住院的最常见原因。AHF的症状和临床体征（如呼吸困难、端坐呼吸、水肿、颈静脉扩张和体重变化）主要与继发于各种机制的全身静脉充血有关。因此，AHF患者的初始治疗主要基于入院时的减轻充血治疗，出院前快速实施指南指导的口服药物治疗。AHF的治疗管理需要快速识别和诊断疾病、诊断病因（或触发因素）、评估严重程度、是否存在合并症，以及启动快速治疗。根据近期发表大型随机临床试验和国际指南，发表于Eur的综述介绍了AHF目前的药物治疗和未来研究的潜在方向。DischargeSix weeksSpecial attention should be paid to female patients after dischargeAssessment of congestionPost-<fcscharje management fo6Mg STRONG-HF proceduresFurosemide iv Acetazolamide iv Non-invasive ventilationAcute heart failure "AHLHospitaladmissionto be implementedat target dosesGuideline-directed AHF medical therapiesFurosemide oral <图1AHF患者从入院到出院期间的管理流程急性心力衰竭简介1.流行病学AHF是一个重大的全球性公共卫生问题，心衰患者的病理生理异常严重影响患者的生活质量，给患者、家庭和卫生保健系统带来的巨大负担。关于AHF的全球数据有限。AHF的住院死亡率为4%,出院后60-90天内死亡率上升至10%,1年后进一步上升至25%-30%近期一项大型荟萃分析表明，在过去三十年中，AHF相关的死亡率稳步下降，但再入院率仍高（30天为10%-30%,1年为46%）。2 .AHF充血全身静脉充血是AHF的主要特征，由于血液从内脏再分布到肺循环和/或血管内和间质内异常积液所致。全身静脉充血可能与心功能不良引起的灌注不足有关，但许多心输血量和/或LVEF保留的患者也可能发生。全身充血是AHF导致器官功能障碍的病理生理基础，包括肾、肝、肺和肠道。AHF期间的器官功能障碍与死亡风险增加有关。3 .临床工具目前缺乏一种通用的诊断算法来量化充血和识别精确的治疗靶点。众所周知，在40%的出院患者中，未解决的充血是不良预后的独立预测因素。通过临床症状和体征、生物标志物和影像学来评估充血的方法如图2所示。AssessmentofcongestionBiology-Fatigue-Dyspnea, orthopnea-OedemaJuguIar vein distension-Increased body weight-Natriuretic peptides-Hematocrit-Serum creatinine图2充血评估Clinicalsignsandsymptoms4 .当前的充血指数(1)超声心动图全面的超声心动图是评估基线和出院前容量状态和左室充盈压的金标准。尽管存在局限性，但超声心动图在预测短期和中期再入院方面优于充血评分。(2)直接血容量(BV)分析直接BV分析可以使用指示剂稀释法通过标准化技术进行,即静脉注射已知剂量的1-131标记的白蛋白。然后使用已知体积的已知注射液浓度和待测的未知体积中的注射液浓度来测量未知变量(即BV)。多项研究证实，BVA-100可以评估BV并确定其异常的原因。尽管BVA操作简单且可以重复使用，但仍需要在随机对照试验中进行独立验证，以证明增量获益和有利的成本效益比。(3)血管外肺水(ELW)ELW反映了肺间质的含水量，由肺通透性和心脏充盈压决定。肺超声(LUS)通过分析B线伪影越来越多地用于评估ELWo(4)CardioMEMSPAP传感器CardioMEMSPAP传感器在CHAMPION试验中进行了测试。与临床判断指导的治疗相比，PAP指导的心衰管理在6个月和15个月后分别减少了28%和37%的HF住院率。无论LVEF如何,PAP指导治疗都能带来获益，并已在临床实践中得到证实。在植入CardioMEMS设备的患者中，PAP可以在门诊和医院至少每天测量一次。(5)心脏植入式电子设备(CIED)在使用CIED的心衰患者中，MuItiSENSE研究表明,结合心音(S1和S3)、胸阻抗、呼吸、心率和活动的多参数HeartLOgiC指数可以及时预测即将发生的心衰失代偿预警时间为34天。然而zHeartLogic算法的局限性包括无法对HFPEF患者和缺乏CIED指征的患者的风险进行分层。正在进行的研究工作集中在可穿戴设备的开发上，该设备可以检测类似于CIED收集的非侵入性参数从而能够及时实施有效预防心衰失代偿的治疗。急性心衰的管理与治疗一般来说，AHF的治疗管理是基于对疾病的识别和快速诊断、病因（或触发因素）诊断、严重程度评估、是否存在合并症，以及最后开始快速治疗。ESC和ACC/AHA/HFSA最新指南中AHF管理的最新建议如表1所示。表1ESC和ACC/AHA/HFSA最新指南关于AHF管理的建议Oa>tcn W PtflKoQ OySeCiSfCconvncrdcd *pD<m Y"Q < VvOi support« 6OmfYgtD correct VPC0QM>HuMob h ¼*fMtntax or ncrx*Mfc vcnC0onNOnWAe POKKC PmWre yM)A cUd be comkrcd G PMCmI Watft mpTMory <tarw (r*i0fMry u > 25 br*MHMV S(>O, < 90X) Ind OtcdMtocnMpowHmordartodKrMMmprMoof 8e and rcce g 1 etorhc ntuMcnDlUr«oaWnICnOM3 loop durecs KrccomiwHM farIW* AHF *ntd w<b t*>torm & Zr OVwtaBd I to<npfMt)>>tomCOmbrUM d loop <Srt<c *t txa4ypT ur<xM be CQnIerV4 S PaCierttrmut oekma608 M rapond 10 S PeaK 力 loop drecsPMerti kth i AdTWSaJ M EgKC，5/3* .IErddgMbeprs衿 trtlH1 B(MRrtr>*vnc5 top df<K% 9TPtOnn Wrt(kce <wxtMWyhptfnt* ho*atMxed w4 HF when xvm*n*S<qtr80 Mre tym<<Qfflt and <m 0* r.« *1asc<ub*e to CHtrafythe <>txt< rttrw m*M 如 BNK ICM ¼) y<r <j<xcs d r*vx>tz loc<) <kreo<s or 00 *)duon Of a wcd dtztt<commented to ,cmvc venous IhrOMtoefVMC1 .病因治疗AHF的管理根据病因不同而不同。根据2021年ESC心衰指南建议，AHF患者管理的第一步是寻找以下CHAMPlT所概括的具体原因：急性冠状动脉综合征（ACS）、高血压急症、快速心律失常或严重心动过缓/传导阻滞、急性机械原因（如肺栓塞）、感染（如心肌炎和心内膜炎）和心包填塞。其他不太常见的病因包括瓣膜病、围产期心肌病、高血压疾病和甲状腺疾病。因此，应尽早实施特异性病因治疗。2 .减轻充血减轻充血治疗的目标是治疗体液超负荷，并有望达到最佳的体液状态。目前，利尿剂是主要的治疗方法。然而，确定最佳利尿剂策略仍然具有挑战性，特别是当肾功能恶化、利尿剂抵抗和电解质紊乱发生时。图3利尿剂的局部和全身作用尽管使用了伴利尿剂，但许多患者出院时仍有容量超负荷的临床症状,这是预后不良的强预测因素。虽然序贯肾阻断被认为是一种更有效的减轻充血策略，可以减弱肾小管对拌利尿剂的适应，但缺乏关于最佳利尿剂、给药计划和给药途径的有效证据。AHyponatremia(Serum sodium 135 mEq/L)S-SoU6noNa÷ deficit (depletional)- Hypovolemia- Urinary osmolality < 100 mOsm/L- Urinary sodium < SO mEq/LWater excess (dilutional)-Hypervolemia (edema, ascites, pleural effusion) Urinary osmolality > IOOmOsmZLWuln:Administer saline1.imitwaterintakePromotefreewaterexcretion(diuretics)BRecommendations(IB)fordiureticsinhospitalizedpatientsfromAHA/ACC/HFSA20221 .PattenUwithHFadmittedwtevidenceof99rMg11tfluidovedoadshouldbepcompttytreatedwithintravenousloopdiureticstovnrovesymptomsdreducemorbidity2 FocpatientshospitalizedwithHF,therapywithdiureticsandOthefguddlnedirectedmedMtio11sshouldbetitratedwithagoaltoresolveclklevidenceofcongestiontoreducesymptomsandreho$(xtali»tion5工RxpatientsrequiringdurettreatmentduringhotpuhbOnforHF.thedncKwgertgnnen$hou*dinclude9Ptonfordjufmetofdbure<kstodecreasereospitakz4non图4AHF低钾血症的管理(A)和减轻充血治疗管理建议(B)2.利尿剂应用指南建议在AHF患者中使用静脉神利尿剂。明确静脉伴利尿剂的最佳剂量和时机至关重要。根据利尿剂的药理学特征，ESC指南中对AHF治疗的建议：(i)未使用利尿剂的AHF患者应接受至少20-40mg吠塞米当量的静脉注射吠塞米；(ii)对于已有肾功能不全的患者，应考虑更高的剂量，这与剂量-反应曲线的向下和右移有关；(ii)既往接受过口服利尿剂治疗的患者可能需要更高的初始静脉神利尿剂剂量。由于达到利尿剂最大效应,一般认为400-600mg吠塞米与Io-15mg布美他尼的静脉注射剂量为最大每日总剂量。一般情况下，拌利尿剂要多次给药(2-3次/天)。早期静脉伴利尿剂治疗可能与较低的院内死亡率有关，因此应尽早使用。理想的利尿剂反应可以定义为2小时内尿钠含量50-70mmol/L和/或给药后6小时内尿量