2024急性缺血性卒中的脑实质和脑血管影像学检查策略.docx

2024急性缺血性卒中的脑实质和脑血管影像学检查策略缺血性卒中超早期主要治疗手段是溶栓，已有的随机对照研究主要是评估患者结局，并没有考虑病变部位，甚至也没有考虑血管闭塞是否存在、组织损伤程度、面临进一步损伤风险的可挽救的脑组织量。为了扩展溶栓治疗时间窗，改善有效性，减少并发症，使用影像学检查主要围绕以下4个待解决问题：是否存在出血；是否存在血管内血栓，可以使用溶栓治疗或血栓切除术；是否存在不可逆的梗死脑组织及其体积大小；是否存在低灌注脑组织，面临如果不恢复足够的血流灌注将会发展为梗死的风险。神经影像学可以根据评价目的分为3类，脑实质影像、脑血管影像、脑灌注影像。脑实质影像包括CT和MRI,急性缺血性卒中时主要发挥3个作用：除外出血、检测缺血脑组织、除外与急性脑缺血相类似的疾病。检测急性缺血脑组织：DWI要远远优于CT和其他常规MRI序列，敏感性和特异性很高。除外出血：溶栓前必须进行NECT或MRl检查除外脑出血。虽然没有关于外科术或活检对照的A级研究证实,但是NECT用于发现脑出血的价值被临床公认。脑出血在MRI上的表现取决于血肿的发生时间和脉冲序列。磁敏感序列和T2*WI对于小量的脱氧血红蛋白非常敏感，但是对于含钙或铁的化合物也很敏感，对于发现急性脑出血，MRGRE至少和CT一样准确。对于亚急性、慢性出血，MRI优于CT。MRI比CT更容易发现出血转化和微出血，但是对于临床治疗方案选择的影响有待于研究。CT和MRl的FLAIR序列可以用于除外蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔中的出血或炎性渗出物可以造成高信号。但是桥前池或基底池的脑脊液流动产生高信号伪像，造成假阳性。发现脑缺血和除外类似脑缺血的其他疾病（如肿瘤、硬膜下血肿等）,MRI分辨率明显优于NECTo脑灌注成像研究表明，血管成功再通之后，预后与初始梗死核心的体积显著相关，100ml的初始中心体积（相当于MCA供血区1/3）是预后好坏的一个阈值，梗死体积等于或大于该阈值的患者，预后可能不好。初始梗死核心可以由DWLCTP-CBVxCTA-SLXECT及CBF<12ml/（100gmin）等检查来确定，结果相似。由于NECT快速、比MRI更方便可行，一般情况下常规使用NECT评估急性卒中。但如果检查时间不太长，理论上应采用敏感性和特异性更高的MRI来检查出血和缺血脑组织。有试验显示，在06小时内通过MRI选择患者可以降氐治疗后出血的发生率，抵消了其检查耗时长的缺点。进一步来看，如果能证实NECT可以被省略,那么将来MRI延误的时间则可以进一步减少，并且技术发展使得MRl检查所需时间也在缩短，也有研究报道了在急性卒中应用MRI的安全性和可行性。同样，如果时间允许，同时血管内检查小组已经就位，那么也应该进行血管影像学检查（如CTA和MRA）,来筛选患者进行血管内治疗。脑血管的影像学检查对于脑血管病的诊断和治疗有重要意义。目前各种无创性脑血管检查技术发展很快，如TCD和TCCSx双功能超声、CTAxMRA等，为临床医生提供了越来越多的选择，但迄今DSA仍然是脑血管检查的金标准，尚无研究显示哪种无创性检查手段能完全替代DSAo这些检查可以探测颅内外脑动脉尤其是主干动脉，较客观地反映脑血流动力学改变，评估血管狭窄的部位、程度、范围、侧支循环及闭塞后再通。对于卒中、TlA或疑诊脑血管病的患者,颅内外血管影像学评价非常重要。对于急性卒中的患者，血管影像可以很大程度的定位闭塞血管。静脉溶栓对于远端血栓较近端血栓更有效，而对于近端大血管闭塞动脉溶栓和机械取栓术较静脉溶栓更有效，探测动脉病变部位可能对选择急性期治疗方式很重要，对于尽快确定缺血机制、预防复发也很重要，颈动脉夹层、复杂动脉粥样硬化斑块常提示需要进行相应的特殊治疗，如积极抗栓、他汀类、手术或介入治疗。对于慢性脑血管病，了解病变血管狭窄程度、部位以及侧支循环代偿等有助于对患者的处理，比如筛选出可能需要内膜切除术或支架成形术的患者，指导临床血压管理及其他药物治疗。急性缺血性卒中不同时间窗内的影像学检查策略03小时时间窗在卒中起病3小时内，最重要的问题是患者能否进行rt-PA溶栓治疗。既往所有rt-PA溶栓治疗的随机对照试验均采用NECT检查，这仍然是目前大多数医疗机构对急性卒中患者选择治疗方法的主要依据。早期研究提示广泛的低密度病灶往往预后不良,因而低密度病灶超过MCA供血区1/3的患者不应接受溶栓治疗,这是ECASSI、U试验中的排除标准。但这一观点仍有争议，NINDS中03小时组的研究结果并不支持仅根据早期缺血改变的范围作为溶栓的排除标准。MRI对于缺血的诊断更肯定，对急性脑出血和陈旧性出血同样敏感。但对3小时内卒中患者进行溶栓前的MRI筛查将延误治疗大约20分钟，并且GRE序列发现的微出血对溶栓后脑出血的预测意义尚不肯定。目前对于3小时内卒中的患者选择CT还是MRIz结论尚不肯定。在大多数情况下，NECT能够为制订急诊治疗的决策提供必要的信息。36小时时间窗对于卒中起病3-4.5小时之内的患者，荟萃分析提示在4.5小时内进行静脉溶栓有效。2008年发表的ECASSHI研究则为其提供了直接证据。据此,目前多个国家的指南已经将溶栓时间窗延长至发病4.5小时之内。但是应该注意，ECASS11I研究中将以下患者作为排除标准：严重卒中（NIHSS评分25分）,或影像学显示早期大面积脑梗死征象（超过MCA供血区1/3）,或既往卒中同时合并糖尿病患者。对于卒中起病4.56小时之内的患者，支持血管再通治疗的证据有限，随机对照试验并未证实在这一时间窗内静脉应用rt-PA的有效性。也有研究者采用DSA对MCA闭塞的患者进行尿激酶原动脉溶栓试验取得了阳性结果。有证据显示在6小时内选择恰当的患者进行再灌注治疗是有益的。使用影像学评价缺血半暗带和梗死核心，有助于指导溶栓治疗。临床预后的改善和PWI-DWI不匹配的强烈相关进一步支持了应用MRl筛选6小时内的卒中患者进行静脉溶栓治疗的观点。目前应用MRI或CTP筛选证据相当。两个试验对比了在36小时内通过PWI-DWI不匹配区和在03小时以NECT为标准选择患者静脉rn-PA溶栓治疗，结果显示两组的功能结局相似。还有研究报道了相似的血管再通率和神经功能改善情况，甚至提出在6小时内采用MRI选择的治疗组疗效更好，症状性脑出血率更低。由于CT在观察腔隙性脑梗死或后颅窝卒中方面远不如DWL因而对于腔隙性脑梗死或后倾窝卒中MRI较CTP有显著优势，除非是受时间限制或者是临床诊断明确的MCA卒中。无论是通过PWI还是CTP来筛选，目前比较一致的评估半暗带的参数是TmaX,但TmaX依赖于后处理软件,目前国内大多数中心还没有相关软件条件。拓宽的再灌注治疗时间窗伴随急性缺血性卒中血管内治疗的发展以及再灌注领域研究的不断深入，再灌注治疗的时间窗不断拓宽。2018年两大研究进一步将缺血性卒中患者血管内机械取栓术应用时间窗从6小时突破至24小时。DAWN研究应用磁共振弥散加权成像(DWl)或计算机断层扫描灌注成像(CTP)评估临床半暗带分诊觉醒卒中及迟发型卒中患者应用Trevor装置行取栓治疗，结果发现，对于发病距离最后正常时间624小时且伴有临床与影像不匹配的急性缺血性卒中患者取栓术联合标准治疗能改善90天功能结局。DEFUSE3研究在灌注图像下选择发病616小时大脑中动脉近段和颈内动脉梗死并且组织还没有发生梗死的缺血性卒中患者行机械取栓，结果发现取栓组90天功能结局更好、再灌注及再通者比例均更高。基于这两项研究结果，2018年2月美国心脏病学学会更新的急性缺血性卒中治疗指南中对于机械取栓增加了新的推荐意见。阳性结果的关键在于通过适宜的手段评估可挽救脑组织的存在，因此为急性期脑灌注评价手段带来了重要启示，指南中同样也更新了对于检查手段的推荐意见。因此对于发病24小时内的急性缺血性卒中进行急诊颅内外大血管及脑灌注评估可以为急诊血管内治疗提供重要信息。卒中患者中有25%为醒来时发现患病(醒后卒中),影像学检查对于其有特殊的价值。这些患者由于起病时间不明确，均被排除在溶栓治疗以外。事实上，部分患者是在醒来前的短时间内发病，实际尚在溶栓治疗的时间窗内。2018年WAKE-UP研究针对醒后卒中患者采用磁共振DWI-FLAIR影像的不匹配作为存在可挽救脑组织的组织学标准，结果证实了对于未知症状发作时间的醒后卒中患者DWI上表现为缺血性改变，而FLAIR相应区域无实质高信号的患者，使用静脉溶栓能够为患者带来更好的功能预后。但是，接受静脉溶栓的患者出血风险也有升高趋势。因此，对于错过了最佳溶栓时间窗的患者，对其进行急诊影像评估尤其重要，可以根据脑灌注成像显示的情况来决定是否溶栓。几种特殊情况下的脑实质影像学检查恶性大脑中动脉卒中MCA区大面积梗死有脑疝的高度危险,死亡率为80%,常常采用开颅减压术抢救患者的生命，尤其对年轻患者早期实施手术效果更好。目前没有对昏迷和死亡的临床预测指标，但影像学检查在判断预后方面是有帮助的。PET和SPECT都可以敏感地预测恶性MCA卒中的不良预后。DWI/PWI预测指标包括大的ADC体积(>82ml)、TTP明显延迟(>4丈病灶体积(>162ml)、小的不匹配区,NlHSS评分>19分等。有报道提出DWl病灶的扩展率（病灶体积/起病时间）来判断预后的敏感度接近100%o腔隙性脑梗死在发病6小时内临床诊断腔梗并不可靠，如果DWI上出现深部小病灶则提示很可能是单支穿通动脉闭塞，提高了早期诊断腔梗的准确率。如果出现多个DWI病灶和栓塞的临床过程，那么即便临床表现为腔梗综合征,也不能诊断为腔梗，而是诊断为栓塞病因的可能性很大。急性期腔梗的诊断对于治疗并无决定性的指导意义,NINDS的研究显示，在3小时内腔梗与其他卒中亚型接受溶栓治疗的获益并无区别，但这一研究仅是依据临床症状和CT诊断腔梗,结果并不十分可靠。由于腔梗的自发性恢复较好，并且存在小血管病变可能导致颅内出血的危险增加通过MRI明确诊断腔梗，是否会改变既往对于腔梗患者溶栓治疗，重新评估腔梗患者的溶栓治疗风险和效益还需要进一步研究。后循环卒中对于后颅窝（脑干和小脑）卒中，DWI的敏感性远高于CTo由于骨质伪影的干扰，CTP对于后循环卒中可能没有帮助。CTA或MRA和压脂T;WI在确认基底动脉闭塞、大动脉粥样硬化病或颅外动脉夹层方面很有价值,有助于指导治疗。由于基底动脉自然病程预后极差，溶栓时间窗在越早越好的基础上,可以适当延长甚至达24小时。已有小型研究采用多模式MRI急性基底动脉闭塞的DW/PWI不匹配区指导发病7小时内静脉应用rt-PA溶栓，获益显著。脑血管影像学检查方法选择血管超声双功能超声用于颈部血管筛查，尤其是颈动脉病变筛查。TCD和/或TCCS用于探查颅内脑底大血管和Willis环主要分支动脉，评估侧支循环开放。TCCS和TCD都受骨窗限制，TCCS较TCD更易于受骨窗限制。TCCS可以显示椎动脉和基底动脉近中段，但是对远段显示不佳。双功能超声对以下病变可能显示欠佳：颈动脉分叉过高者的颈动脉分叉及颈内动脉颈动脉远端病变、高度钙化影响观察、极重度狭窄(需与闭塞鉴别)。体胖颈项粗短者的颈内动脉显示欠佳，尤其是椎动脉由于位置较深在更易于影响显示，常见的椎动脉开口处病变也不能完全显示。当病变局部解剖结构显示不清时，观察血流动力学变化尤其重要，综合该支血管病变局部和远近端血流变化、其他血管和侧支循环情况作出诊断。应该强调双功能超声和TCD/TCCS结合,全面评估颅内外血管，更为准确判断血管狭窄的严重程度。但是血管超声检查对纤维帽完整性、斑块内炎症等病理特征的评价存在局限性。相对于双功能超声而言，TCD的准确性更易于受操作者经验和血管解剖走行的影响。规范化培训可以提高诊断准确性、操作者之间的一致性和可重复性。CTACTA是一种非侵入性、无创血管成像技术,经周围静脉团注法注入对比剂，在脑动脉对比