2023版十八项医疗核心制度汇编.docx

十八项医疗核心制度汇编（2023版）目录一、首诊负责制度1第一章总则1其次章管理要求1第三章附则2二、三级查房制度2第一章总则2其次章管理要求3第三章附则4三、会诊制度5第一章总则5其次章管理要求5第三章附则6四、分级护理制度7第一章总则7其次章管理要求7第三章附则H五、值班和交接班制度11第一章总则11其次章管理要求11第三章附则12六、疑难病例争论制度12第一章总则12其次章管理要求13第三章附则14七、急危重患者抢救制度14第一章总则14其次章管理要求14第三章附则16八、术前争论制度16第一章总则16其次章管理要求17第三章附则18九、死亡病例争论制度18第一章总则18其次章管理要求18第三章附则19十、查对制度19第一章总则19其次章管理要求19第三章附则22十一、手术平安核查制度22第一章总则22其次章管理要求23第三章附则24十二、手术分级管理制度24第一章总则24其次章手术分级及授权管理25第三章麻醉分级及授权管理28第四章监督管理32第五章附则33十三、新技术和新项目准入制度33第一章总则33其次章管理要求33第三章申请程序、实施和管理36第四章附则38十四、危险值报告制度38第一章总则38其次章基本要求38第三章“危险值”报告程序和管理流程39第四章附则41十五、病历管理制度41第一章总则41其次章组织与职责41第三章病历质量全程监控流程42第四章奖惩管控44第五章附则45十六、抗菌药物分级管理制度45第一章总则45其次章组织机构和职责45第三章抗菌药物临床应用管理48第四章抗菌药物分级管理制度52第五章抗菌药物遴选和定期评估制度54第六章抗菌药物处方、医嘱点评管理制度56第七章抗菌药物使用奖惩制度57第八章附则57十七、临床用血审核制度57第一章总则57其次章基本要求57第三章管理流程58第四章附则60十八、信息平安管理制度60第一章总则60其次章基本要求60第三章患者诊疗信息管理61第四章第五章第六章第七章患者信息猎取规定62患者信息修改制度64医院信息平安爱护制度65附则66一、首诊负责制度第一章总则第一条首诊负责制度是指患者首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。为保证来我院就诊患者得到准时救治，医院和科室严格执行首诊负责制度。其次条本制度适用于医院全部科室。其次章管理要求第三条病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须准时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并仔细书写病历。第四条诊断为非本科疾患，需请其他科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须准时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。第五条被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。第六条两个科室的医师会诊意见不全时，须分别请示本科室上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成全部意见，可上报医务部或总值班，在尚未制定由哪一科室主管之前，首诊医生科室负责诊治，不得推诿。第七条首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者伴随人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。第八条复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，全部的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并准时做病历记录。第九条危重患者检查、转科、住院，均需有医护人员伴随。第十条患者或家属自动要求转院、离院的，首诊医师应具体交代病情，书写记录，并由患方签字。第十一条非本院诊疗科目范围内疾病，应告知患者或法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。第十二条凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。第三章附则第十三条本制度由医务部负责解释。第十四条本制度自发布之日起施行。二、三级查房制度第一章总则第一条三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观看诊疗效果等医疗活动的制度。为保证我院就诊患者得到准时救治，医院严格落实三级查房制度。其次条本制度适用于医院全部科室。其次章管理要求第三条三级查房医师包括但不限于主任医师或副主任医师主治医师一住院医师。第四条遵循下级医师听从上级医师，全部医师听从科主任的工作原则。第五条查房周期：（一）工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。（二）住院（进修）医师每天对所管病人进行查房，熟识病人病情，解决一般问题，上、下午至少各查房一次。（三）主治医师每周至少查房3次。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。（四）副高及以上职称医师每周至少查房2次。科主任或主任（副主任）医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。（五）术者必须亲拘束术前和术后24小时内查房。第六条医师的医疗决策和实施权限：（一）住院（进修）医师解决一般性问题。（二）主治医师查房记录内容应包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗方案等。（三）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或副主任医师以上职称查房每周至少一次。（四）第七条查房医师要定期查房，如有特别状况可依据科室实际状况执行查房替代制度，由替代人查房。查房时留意仪表,佩戴胸卡，敬重患者，爱护隐私。同时加强沟通，争得患者或家属理解和支持。第八条对危重病人，住院医师应随时观看病情变化并准时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师、科主任随时检查病人。第九条上级医师查房的意见和打算，要具体记录在当日的病程记录中。上级医师查房前，住院（进修）医师须仔细预备，并把所需各种资料备齐。查房时，经治医师报告简要病史、目前病情，提出需要解决的问题，随时回答上级医师的提问。主任医师、副主任医师或主治医师依据状况做必要的检查和病情分析，做出指示，并结合病员病情介绍国内外本学科的新进展、新的学术观点和新疗法等。科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时，下级医师、护士长和有关人员须参与。第十条护理、药师查房的可参照上述规定执行。第三章附则第十一条本制度由医务部负责解释。第十二条本制度自发布之日起施行。三、会诊制度第一章总则第一条会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员帮助提出诊疗意见或供应诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。其次条本制度适用于医院全部科室。其次章管理要求第三条凡遇疑难病例，应准时申请会诊。第四条会诊医师须做到：（一）具体阅读病历，了解患者的病情，亲自检查患者；（二）具体书写院内统一会诊记录单，填写要规范。内容包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师职称、签名等；（三）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊；（四）原则上，会诊恳求人员应当伴随完成会诊，会诊状况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置状况应当在病程中记录。第五条按会诊范围，会诊分为医院内会诊和医院外会诊。医院内多学科会诊应当由医务部组织。（一）院内会诊1 .一般会诊：会诊由病房主治医师打算，经治医师填写会诊单，须严格填写申请单、书写申请会诊记录，简要重点描述患者的病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请时间详细到日。申请科室负责将申请单送达被邀请会诊科室。应邀会诊医师须为主治及以上职称医师。一般会诊应当在会诊发出后24小时内完成。2 .急会诊：如病人病情紧急，需请他科会诊时，申请科室须填写急会诊申请单，时间详细到分钟，注明急会诊，送达被邀请会诊科室；危重病人可由值班医师或护士电话邀请有关科室来会诊。被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊。急会诊必需在10分钟内到位。3 .院内大会诊：类同院内疑难病历争论，由科主任提出，确定会诊时间、地点和需要参与的科室（或医师），报医务部，由医务部负责通知有关科室（或医师）参与。会诊由医务部主持，必要时，请外院专家参与。经治医师记录发言状况，书写会诊争论记录。（二）院外会诊：应当严格遵照国家有关规定执行。本院不能诊治的疑难病例，经科主任同意，由科室填写会诊邀请书，经医务部同意，通知被邀请医院医务处，协商会诊时间及会诊医师。由被邀请医师书写会诊记录。第三章附则第六条本制度由医务部负责解释。第七条本制度自发布之日起施行。四、分级护理制度第一章总则第一条指医护人员依据住院患者病情和（或）自理力量对患者进行分级别护理的制度。根据国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定我院分级护理制度。其次条本制度适用于医院全部科室。其次章管理要求第三条医护人员应当依据患者病情和（或）自理力量变化动态调整护理级别。第四条患者护理级别应当明确标识。第五条患者在住院期间，医护人员依据患者病情和生活自理力量，确定并实施不同级别的护理。护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一）特级护理：指征:具备以下状况之一的患者，可以确定为特级护理。1 .病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2 重症监护患者。3 .各种简单或者大手术后的患者。4 .严峻创伤或大面积烧伤的患者。5 .使用呼吸机帮助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6 .实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者。7 .其他有生命危急，需要严密监护生命体征的患者。护理要求：1.将患者安置在监护室，抢救患者安置于抢救室，备好急救药品和物品。2,做好护理评估，按护理常规落实护理措施，做好护理记录。3 .定时监测生命体征，严密观看患者病情变化，准时精确记录。4 .正确执行医嘱，仔细落实各项治疗措施。5 .按医嘱精确测量出入量，做好各种管道的护理，具体记录各种导管的出入液量。6 .仔细做好基础护理及专科护理。（1）卧位合理，舒适平安，符合治疗需要。（2）保持床单位干净，有污染准时更换。（3）保持口腔清洁，做好口腔护理，每日赐予口腔护理2次，预防感染；保持胡须、头发整齐，洗脸。（4）保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，预防压疮发生。每天床上擦浴，包括洗脚及会阴护理；帮助病人翻身，至少2小时一次，病情危重限制翻动者例外，认真观看、评估皮肤状况，并记录，做好床旁交接班。（5）做好患者气道管理，气管切开患者根据专科护理常规执行，准时有效吸痰，保持呼吸道通畅。（6）按医嘱赐予饮食，保证进食平安，防止误吸、呛咳等。（7）做好大小便护理。留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理12次。7 .对患者的重点治疗、护理内容实施班班床头交接。（二）一级护理：指征:具备以下状况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者。8 .手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。9 .生活完全不能自理且病情不稳定的患者。10 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：1 .每小