高危因素风险评估表.docx
高危因素风险评估表科室：床号：姓名:性别:年龄:住院号:诊断:一、成人跌倒/坠床风险因素评估1.主要用药（24小时内）：口镇静、催眠药1分利尿药1分降压药1分麻醉药1分口糖尿病用药1分口抗癫痫药1分口其他：缓泻药、散瞳药等1分2.感觉障碍：口感觉性失语1分口视觉受损1分口听觉受损1分其他情况1分3 .相关疾病：口神经科疾病1分口高血压口低血压1分糖尿病神经病变1分口缺氧症1分4 .运行：口步态异常/假肢3分口行走需要辅助设施3分口行走时需要旁人帮助3分口卧床1分5 .精神不稳定状态：口澹妄3分口痴呆3分兴奋/行为异常3分意识恍惚3分6 .跌倒坠床史：口近一周有跌倒史/坠床史2分口因跌倒/坠床住院3分7 .自控能力：口保留导尿1分频率增加2分口大/小便失禁2分8 .睡眠状态：口多醒口失眠2分夜游症3分评估结果：患者有上述跌倒/坠床风险因素时，在其前面口中划J,评估得分。备注：L21分，需另建患者跌倒/坠床危险因素评估表（成人）。2.患者有跌倒/坠床危险，注意事项己告知。二、皮肤压力性损伤风险因素评估1.感知能力：口完全受限1分口非常受限2分口轻度受损3分口无损害4分2.潮湿度：口持续潮湿1分口非常潮湿2分口偶尔潮湿3分口罕见潮湿4分3.活动能力：口卧床1分口坐椅子2分口偶尔步行3分口经常步行4分4.移动能力：口完全不能移动1分口非常受限2分口轻微受限3分口不受限4分5.营养状况：口非常差1分口可能不足2分口充足3分口良好4分6.摩擦力和剪切力：口存在问题1分口潜在问题2分口不存在问题3分评估结果：在上述6个皮肤压力性损伤危险因素选项中分别选择，在其前面口中划J,评估得分。备注：1.评分W18分者，需另建压力性损伤护理评估记录单。2.患者有压力性损伤危险，注意事项已告知。三、导管滑脱风险评估1 .年龄：口大于70岁2分口小于7岁2分口7至70岁1分2 .意识状态：口模糊3分口嗜睡2分口昏迷1分3 .情绪：口烦躁3分口焦虑2分口恐惧1分4 .活动：口术后三天内3分口行动不稳2分口使用助行器2分口不能自行活动1分5 .管道种类：口高危管道4分口中危管道2分低危管道1分6 .疼痛：口难以耐受3分口可耐受1分7 .沟通：口差，不配合3分口一般，能理解1分评估结果：患者有上述导管滑脱风险因素时，在其前面口中划J,评估得分。备注：1.21分，需另建患者导管滑脱危险行评估与护理记录单。2.患者有管路滑脱危险，注意事项己告知。四、疼痛因素评估口无口有疼痛分类：口急性疼痛口癌痛口慢性恶性肿瘤（6个月）口手术疼痛口其他疼痛部位：患者疼痛评分：1.口数字（NRS）评分法：OTO分，多用于能口头表达的患者。2. 口面部表情（FPS-2R）分级法：OTO分，多用于言语表达困难患者。一点不痛翻身咳嗽时疼痛 安静平卧时不痛深呼吸不痛 时疼痛咳嗽深呼吸疼痛 安静平卧时不痛安静平卧有时痛安静平卧持续疼安静平卧疼痛较重O痛不欲生1J疼痛剧烈无法忍受 全身大汗 8持续疼痛难忍 疲乏无法入睡 7疼痛严重翻转不安评估结果：患者使用数字面部表情对疼痛进行评分，评估得分：分评估结果说明：W3分，属高度关注人群，每日评估一次记录在体温检测单上，24分，需另建患者疼痛评估护理表，所有疼痛患者每日需要在体温单15：OO描述疼痛评估分值。五、静脉血栓形成风险因素评估入院（八）：无口有术后（B）：口无口有出院（C）：口无口有5分：ABDC脑卒中（1个月内）ABDC微关节、骨盆或下肢骨折口ABDC择期关节置换术ABC多发创伤AB口C急性脊柱损伤（1个月内）3分：口ABC年龄275岁ABCVTE病史ABCVTE家族史ABC肝素诱导的血小板减少症口ABDC因子VLeiden阳性ABC血清同型半胱氨酸升高 AB口C抗心璘脂抗体阳性口AB口C凝血酶原202IOA阳性AB口C狼疮抗凝物阳性2分：ABC年龄61-74岁口AB口C恶性肿瘤AB口C卧床时间（72小时） BDC关节镜手术ABDC腹腔镜手术（45min）BDC开放式大手术（45min）ABC中心静脉通路口AB口C石膏固定1分：ABC41-60岁口ABDC脓毒血症（一个月内）ABC小手术（手术时间45Inin）BC肢体肿胀ABC静脉曲张口ABCBMl25（Kgmj） DC妊娠期或产后（1个月内）ABC心肌梗塞（1个月内）ABC严重肺疾病，包括肺炎（1个月内）口AB口C肺功能异常（如慢阻肺）ABC习惯性流产 BC充血性心力衰竭（1个月内）口ABC卧床休息的患者（72小时）Bc肠炎病史口ABC既往外科大手术史（1个月内）口ABC口服避孕药或长期激素治疗（3个月）静脉血栓形成预防措施：1、基本措施：（根据病情多饮水，每日2000ml以上；禁烟，进低盐高纤维饮食，抬高患肢；禁止双下肢穿刺或输液;踝泵运动；做深呼吸、咳嗽动作；早期肢体活动：病情允许时床上活动每日两次以上每次15分钟；尽早下床活动，每天4-5次，每次15分钟。）2、物理措施：（间歇性充气压力泵；梯度弹力袜等）3、药物措施：（低分子肝素、利伐沙班、华法林等）评估结果及预防措施：患者有上述血栓形成风险因素时，在其前划J,根据选项打分累计；入院时（八）评估分值：分；预防措施：123手术后（B）评估分值：分；预防措施：123出院时（C）评估分值:分；预防措施：口123评估结果说明：OT分为低危；2分为中危；3-4分为高危；25分为极高危。患者入院时（八）.手术后（B）,出院时（C）均需评估，如评估有五分项，其余3分、2分、1分项则无需再评，评估分值填写在相应栏内，评估后及时将其分值报告医生给予处理，并在预防措施后相应口内划J。资料来源：口患者家属其他患者（家屈）签名:护士签名:评估时间:护士长签名:
