银屑病诊断和治疗指南.docx

银屑病诊断和治疗指南【摘要】银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，无传染性，治疗困难，常罹患终身。银屑病的病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素，通过以T淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共同参与的免疫反应引起角质形成细胞过度增殖或关节滑膜细胞与软骨细胞发生炎症。中医认为多属血分热毒炽盛，营血亏耗，瘀血阻滞，化燥生风，肌肤失养。银屑病的治疗方案应根据患者症状确定，轻度以外用治疗为主，中重度可使用系统治疗，对传统系统性药物治疗效果欠佳的患者可适当选择靶向生物制剂治疗。银屑病的治疗目的以控制症状、改善患者生活质量为主。银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发、免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，无传染性，治疗困难，常罹患终身。一、流行病学银屑病患病率在世界各地有显著差异。欧美患病率为1%3%；中国银屑病患者约在600万以上。银屑病可发生于各年龄段，无性别差异。30%的患者有家族史，多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。二、诊疗现状典型皮损易于诊断。若医生对疾病理解不全面或对临床体征缺乏综合分析能力，易造成误诊。银屑病的治疗以控制症状、改善生活质量为主。三、病因及发病机制尚未完全清楚。西医认为病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素，通过以T淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共同参与的免疫反应，引起角质形成细胞过度增殖、关节滑膜细胞与软骨细胞炎症发生。中医认为本病多属血分热毒炽盛，营血亏耗，瘀血阻滞，化燥生风，肌肤失养。四、银屑病的诊断、分型与分期西医诊断主要依据皮疹特点（包括皮疹形态、境界和分布等）和病史（包括发病情况、演变及消长规律、伴随症状和治疗反应等），结合既往史和家族史，必要时可借助组织病理和影像学技术（如皮肤镜等）明确诊断。1 .寻常型银屑病：（1）点滴状银屑病：诊断依据：起病急，皮疹为0.30.5cm大小丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以鳞屑，广泛分布；发疹前常有咽喉部链球菌感染病史；白细胞计数及中性粒细胞比例升高，抗链球菌溶血素O升高；经适当治疗，皮疹在数周内消退，少数转为慢性病程。（2）斑块状银屑病：最常见的类型，约占90%。诊断依据：皮疹基本特点为境界清楚的暗红色斑块或浸润性红斑，上附白色、银白色鳞屑；查体见“蜡滴现象”、“薄膜现象”、“点状出血现象”(AUSPitZ征)和“束状发”等；皮疹好发于头皮、背部和四肢伸侧；伴或不伴瘙痒；进行期可有同形反应；皮损反复发作，多数冬重夏轻。(3)分期：进行期，旧皮损无消退，新皮损不断出现，皮损炎症明显，周围可有红晕，鳞屑较厚，有“同形反应”；静止期，皮损稳定，无新发皮损，炎症较轻，鳞屑较多；退行期，皮损缩小或变平，炎症基本消退，遗留色素减退或色素沉着斑。(4)疾病严重度分类：轻度，皮损面积3%体表面积(BSA),甚少影响患者生活质量，基本无需治疗，皮肤病生活质量指数(DLQl)2一5分；中度，皮损累及3%10%BSA,影响生活，患者期望治疗能改善生活质量，DLQI610分；重度，皮损面积1O%BSA,极大地影响患者生活质量，DLQI10分。2 .脓疱型银屑病：(1)局限性脓疱型银屑病：掌跖脓疱病：掌跖部位红斑基础上发生脓疱，伴或不伴其他部位银屑病皮损，病理示表皮内中性粒细胞聚集形成脓疱；连续性肢端皮炎：指(趾)末端发生的红斑、脓疱，常有外伤等诱因，可从1个指(趾)逐渐累及多个指(趾)，甲脱落、萎缩，病理同掌跖脓疱病。(2)泛发性脓疱型银屑病：迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色浅在性无菌性小脓疱，密集分布；片状脓湖，全身分布，肿胀疼痛；红皮病改变、关节和指(趾)甲损害；寒战和高热(呈弛张热型）。3 .红皮病型银屑病：诊断依据：一般有其他类型银屑病病史；疾病本身加重或由于用药不当或其他刺激诱发病情急剧加重，发生弥漫性红斑、肿胀和脱屑，皮损大于90%BSA;有时仍可见寻常型银屑病皮损；可伴发热等系统症状和低蛋白血症。4 .关节病型银屑病：诊断依据：一般有其他类型银屑病病史；指（趾）关节、四肢大关节或脊柱及舐落关节肿痛，可有明显“晨僵”现象；X线、核磁共振成像和B超等影像学检查示附着点炎，受累关节腔积液、滑膜增厚，严重者出现关节变形、关节腔狭窄或骨质破坏；C反应蛋白升高，红细胞沉降率加快，类风湿因子常阴性，脊柱或麟器关节受累者HLAB27常阳性。5 .中医辨证诊断：基本证型包括血热证（见于进行期，炎症为主）、血瘀证（见于静止期，增生为主）、血燥证（见于退行期，皮肤屏障功能障碍为主）、热毒炽盛证（见于红皮病型或泛发性脓疱型）、湿热蕴结证（见于局限性脓疱型）和风湿痹阻证（见于关节病型）。各证型间可互相转化、演变、兼夹。五、银屑病共病银屑病不仅是一种皮肤病，更是一种系统性疾病。特别是中、重度患者，可罹患高脂血症、糖尿病、代谢综合征、克罗恩病和动脉粥样硬化性心血管疾病等系统性疾病。六、银屑病的治疗目的和原则治疗目的：控制和稳定病情，减缓向全身发展的进程；消除或减轻红斑、鳞屑、斑块等皮损；避免复发或诱发加重的因素；减少不良反应；提高生活质量。银屑病有局部治疗、物理治疗和系统治疗等多种疗法。临床医师应权衡利弊，根据个体病因、疾病亚型、严重程度和治疗要求合理制定治疗方案。对中、重度银屑病患者，若单一疗法效果不佳，应予联合、交替或序贯治疗。治疗原则：正规，强调使用指南推荐的治疗药物或方法；安全，以确保安全为首要，尽量避免不良反应；个体化，应综合考量患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、既往治疗史和药物不良反应等制定合理的治疗方案。七、银屑病的局部治疗1 .外用药物治疗：常用于轻度银屑病患者。优点是药物直接作用于皮损，起效快，使用方便，全身不良反应少。缺点是长期使用可出现局部不良反应，皮损泛发者使用不便，患者依从性差异较大。2 .光疗：紫外线包括长波紫外线（UVA,波长320。40Onn1）、中波紫外线（UVB,波长290320nm）和短波紫外线（UVC,波长18029Oan1）。临床应用最广泛的是窄谱UVB（NB.UVB）,适用于中重度寻常型银屑病、关节病型银屑病。红皮病型和脓疱型银屑病患者慎用。3 .中医外治法：分为中药外治法和非药物疗法。中药外治法包括涂擦、封包、药浴、熏蒸、溺（渍）和穴位注射疗法等。非药物疗法包括火罐、针刺、穴位埋线、火针、三棱针和耳针疗法等。应辨证施治，掌握适应证、禁忌证和操作规范。八、银屑病的系统治疗药物1 .甲氨蝶吟(methotrexate,MTX)：MTX对中重度斑块状、关节病型、红皮病型、泛发性脓疱型银屑病均显示较好的疗效，对甲银屑病和掌跖部位银屑病也有疗效。在光疗、光化学疗法和其他系统治疗无效时尤为适用。常用推荐剂量为525m碉，起始剂量2.57.5ms/届1,可单次口服或分3次口服(每12小时服药1次，每周连续服药3次)，每24周增加2.5mg,逐渐增加剂量到1525mg/周。病情控制后至少维持12个月后逐渐减量，每4周减2.5mg,直到最小维持量。MTX疗效在12周或16周较好，如无明显疗效，则停止治疗改用其他药物治疗。MTX治疗期间须定期检测血常规、肝肾功能。若连续累积剂量大于1500mg,须定期检测m型前胶原氨基末端肽(PlnNP),预防及监测肝纤维化。使用MTX治疗的患者是否补充叶酸目前观点不一，建议补充叶酸者认为可以减少MTX的不良反应，不会降低疗效。补充叶酸有两种建议，一是InI酗连用5d,二是5mg12h每周3次，在最后1次服用MTX后12h开始服用。2 .环施素(CyCloSPOrineA)：环施素对各型银屑病均有效，推荐用于严重病例和其他疗法失败的中重度银屑病患者。3 ,维A酸类：主要适用于斑块状、脓疱型和红皮病型银屑病，对关节病型银屑病疗效欠佳。阿维A口服常用推荐剂量为0.51. Omg/kg/d,最好与食物同服，可加强药物吸收。治疗常用的剂量为3050mgd。阿维A治疗斑块状银屑病的推荐起始剂量为1020m酗，持续24周，逐渐增加至达到皮损明显改善，最大剂量不超过1.0mgkgdo维持剂量个体间差异较大，视患者情况而定。联合治疗时，建议剂量低于30m训。育龄期妇女、老年人、儿童及青少年患者慎用，孕妇禁用。4 .生物制剂：近年来，针对细胞炎症因子的单抗类生物制剂相继被用于对传统系统药物反应不佳、严重影响生活质量、伴有明显关节症状的中重度银屑病患者的治疗，呈现良好的疗效和安全性。目前用于银屑病临床治疗的生物制剂包括肿瘤坏死因子Ot拮抗剂(依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗)、IL-L2/23拮抗剂(乌司奴单抗)和IL-17A拮抗剂(司库奇尤单抗)。(1)依那西普(etanercept)：推荐25mg每周2次或50mg每周1次皮下注射。儿童(417岁)用药剂量为每周0.8mgkg0一般于给药后12个月起效，治疗停止后病情仍有继续改善的可能。(2)英夫利西单抗(infliximab)：推荐静脉给药5ms/ks,分别在第0、2、6周给药，此后每8周给药1次。一般于给药2周后即可出现疗效，通常于第10周时达到最佳疗效。(3)阿达木单抗(adalimumab)：推荐起始剂量80mg皮下注射，第2周40mg,以后每2周40mg。治疗后2周即显效，一般于1216周达到最佳疗效。(4)乌司奴单抗(UStekinUmab)：推荐第O和4周，45ms(体重WIookS)或90ms(体重10Okg)皮下注射,此后每12周重复用药1次，若疗效欠佳，可增加用药剂量或者每8周用药1次。(5)司库奇尤单抗(SeeUkinUnIab)：目前国内正在进行HI期临床试验。推荐用法：第0、1、2、3、4周30Omg皮下注射，之后30OnIg每月1次维持。5 .中医内治法：选择中医治疗的轻中度银屑病患者以中医内治法为主，重度、脓疱型、红皮病型、关节病型银屑病推荐中西医结合治疗。点滴状和斑块状银屑病在进行期以清热凉血为主，静止期、退行期以养血润燥、活血化瘀为主；红皮病型或泛发性脓疱型银屑病治以泻火解毒；局限性脓疱型银屑病治以清热利湿解毒；关节病型银屑病治以祛风除湿通络。九、银屑病的治疗方案治疗方案的选择旨在有效控制疾病、降低药物不良反应和提高患者依从性Q在此原则下，针对个体制定基于各种治疗药物或手段的序贯、联合或替换疗法。十、各型银屑病的治疗1.点滴状银屑病：主要以外用药或光疗为主。维生素D3衍生物：他卡西醇适用于急性点滴状银屑病，可与弱效或中效糖皮质激素联用或单用，也可与UVB联合。糖皮质激素：可选用弱效或中效糖皮质激素(如氢化可的松/糠酸莫米松/丙酸氟替卡松软膏等），也可与他卡西醇或UVB联合。光疗：优先选择NB.UVB；联合保湿剂、糖皮质激素或维生素D3衍生物疗效更好。部分点滴状银屑病患者与链球菌感染相关，扁桃体切除可能会改善病情、延长缓解期、提高疗效。系统治疗包括抗生素和中医中药等。维A酸类和免疫抑制剂治疗有效，但需慎重。2 .斑块状银屑病：轻度患者以局部治疗为主，大多能有效控制病情。外用制剂包括维生素D3衍生物、维A酸类、中效或强效糖皮质激素及钙调磷酸酶抑制剂等。局部光疗也可选用。单一用药不良反应明显或疗效不好时，可选择两种或多种药物交替或联合Q常用联合方案包括：维生素D3衍生物+钙调磷酸酶抑制剂、糖皮质激素+维生素D3衍生物、糖皮质激素+维A酸类等。中重度患者需系统治疗或光疗。药物包括维A酸类、免疫抑制剂（如MTX、环电素、雷公藤制剂）和生物制剂等。系统治疗可联合局部用药以提高疗效。皮损广泛者可采用光疗（如NB-UVB或PUVA）o3 .红皮病型银屑病：需要系统治疗和评估患者的整体情况。药物包括维A酸类、MT