茂名滨海新区电城镇“6·3”一般溺水事故调查报告.docx

茂名滨海新区电城镇63一般溺水事故调查报告2023年6月3日17时35分许，茂名滨海新区电城镇河仔游泳馆发生一起游泳池溺水事故，造成1人死亡，直接经济损失约96万兀O事故发生后，滨海新区党工委、管委会高度重视，要求新区有关部门迅速组织调查，查明事故原因，分清责任，依法依规处理，认真做好相关善后工作，维护社会稳定。按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）的有关规定，区管委会成立了由区党工委委员、总工程师张有钦担任组长，区办公室、区科教文旅局、区应急管理局、区工会、区公安分局以及电城镇人民政府的有关同志为成员的茂名滨海新区电城镇“63”一般溺水事故调查组（以下简称：事故调查组），对事故进行调查。事故调查组坚持事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证和综合分析等方式，查明了事故经过、发生原因、人员死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，分析总结了事故主要教训和防范措施。经调查认定，“63”一般溺水事故是一起因生产经营单位安全生产主体责任不落实，未成年人父母未履行监护责任而导致的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关人员情况1 .事故发生单位情况茂名滨海新区河仔游泳馆（以下简称河仔游泳馆），统一社会信用代码：924409QJ4X7P,经营者：陈某土，类型：个体工商户，注册日期：2019年01月04日，组成形式：个人经营，登记机关：茂名市市场监督管理局滨海新区分局，经营场所：茂名市电白区电城镇河望河仔村陈某土房屋，经营范围：室内游泳馆等；高危险性体育项目经营许可证（许可证编号：4409*0234）,许可证有效期限：2023年04月11日至2028年04月10日，经营场所负责人：叶某良；卫生许可证（粤卫证字2022第0923B00233号），有效期：2022年09月02日至2026年09月01Ho2 .相关人员情况(1)陈某土，男，70岁，河仔游泳馆经营者，不参与游泳馆的经营管理工作。(2)叶某良，男，42岁，河仔游泳馆经营场所负责人兼救生员，负责游泳馆经营管理的全面工作，救生员证书编号：086400*505963。(3)巫某金，男，50岁，河仔游泳馆救生员，救生员证书编号:066400*503102o(4)梁某精，男，50岁，河仔游泳馆救生员，救生员证书编号：066400*503117o(5)邵某彩，男，43岁，河仔游泳馆救生员，无职业资格证。(6)叶某武，男，30岁，河仔游泳馆救生员，无职业资格证。(7)赖某娣，女，36岁，系死者陈某铭母亲。(二)事故发生单位安全管理情况河仔游泳馆制定了安全生产岗位责任制、游泳池安全管理制度、救生员定期培训制度、游泳池设备设施器械安全检查制度、溺水事故处理制度等规章制度和溺水抢救操作规程等操作程序，并制定了游泳池溺水事故应急预案、救生安全员岗位职责。经调查，河仔游泳馆于2023年5月1日开始营业。该游泳馆水面面积约543.2m2,按体育场所开放条件与技术要求第1部分：游泳场所(GB19079.1-2013)7.2规定，在经营期间应至少配备5名游泳救生员。事发时该游泳馆仅配备两名救生员，分别是巫某金、叶某武，救生员人数严重不足；救生员叶某武为新聘用救生员，不具备游泳救生员职业资格，事发当天在场救生员并没佩戴能标明其身份的醒目标识。游泳馆负责人叶某良安全意识淡薄，明知叶某武不具备游泳救生员职业资格，仍然聘用其为游泳馆救生员，违反经营高危险性体育项目许可管理办法第二十三条规定。依据河仔游泳馆制定的救生安全员岗位职责规定，救生员需在规定的岗位责任区内上岗或巡岗，不得擅自离岗、并岗、做与救生员工作无关的事情。事发时巫某金、叶某武两名救生员并未按岗位职责对泳池进行巡查，未能及时发现溺水人员。2023年6月3日16时许，赖某娣陪同陈某铭前往河仔游泳馆，后中途离开，留陈某铭自行于馆内游泳。监控视频显示，17时34分34秒，陈某铭从小游泳池上岸后跑至大游泳池，然后助跑跳下大游泳池中间水域(该处为深水区，水深145米)，随即发生溺水。17时35分24秒，陈某铭经过多次挣扎无果后全身沉入水中。（四）事故现场情况河仔游泳馆位于茂名市电白区电城镇河望河仔村陈某士房屋。游泳池水面总面积为543.2m2,分为2个游泳池,分别是小游泳池：长28米、宽8.2米、水深0.7-1.3米，大游泳池：长28米、宽11.2米、水深1.4-1.6米。现场有按要求在明显位置悬挂安全生产岗位责任制，溺水抢救操作规程，溺水事故处理制度，游泳设施、设备、器材安全检查等必要制度；在醒目位置设有“河仔游泳馆入场须知”、“严禁攀爬”、“禁止跳水”、“小心地滑”等必要的安全警示标识；游泳馆水位标示完整，泳池内无破损瓷砖、裸露电线，配置有4个救生观察台、监控摄像系统一套，设有安全出口。事故发生在大游泳池，事发时死者陈某铭在1.45米附近水域。图1游泳池平面分布图(事故位置示意图)(五)人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况事故造成1人死亡。姓名年龄性别籍贯陈某铭7岁男广东电白2.直接经济损失情况事故调查组依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1986),核定事故造成直接经济损失约人民币96万)Uo二、事故应急处置及评估情况(一)事故信息接报及响应情况2023年6月3日19点29分，区应急值班室接到110报警电话，在了解事故基本情况后立即调度镇应急办并向区主要领导汇报。区党工委、管委会主要领导，区党工委委员、组织人事部部长吴瑞勇亲自部署、做出指示，要求立即组织人员立即赶现场处置；做好事故发生后舆情防范化解工作。区应急管理局、区科教文旅局、区公安分局、电城镇派出所及河望村委会等部门在区应急管理局局长倪立华的带领下立即赶赴现场处置。电城镇镇长何海组织应急干部在副镇长杨国梁的带领下，20点10分赶到现场处置事故。事故发生于2023年6月3日17时35分许，河仔游泳馆在区应急值班室接报前未向主管部门报告事故情况，存在事故迟报行为。（二）事故现场应急处置情况2023年6月3日17时41分36秒，站在游泳池边的两名妇女首先发现陈某铭情况异常，并向现场救生员叶某武招手呼救，叶某武立即跳进游泳池,将陈某铭抱出游泳池。17时42分45秒，另一名救生员巫某金用手接过陈某铭，迅速将陈某铭抱到消毒池边平整地面上进行心肺复苏按压，同时请求现场泳客拨打120求救。由于该游泳馆距离电城镇中心卫生院较近，为及时送医抢救，游泳馆工作人员决定利用现场泳客小轿车自行将陈某铭送至电城中心卫生院抢救，于18时05分出发。（三）医疗救治及善后情况2023年6月3日18时45分，电城中心卫生院宣布陈某铭抢救无效死亡，并出具居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因为“溺水”引起“呼吸衰竭”，陈某铭家属对陈某铭的死因无异议。2023年6月11日，在区有关部门和电城镇政府的积极协调下，涉事企业已经与死者家属签订赔偿协议，赔偿金额为93.8万，目前死者家属情绪稳定。6月12日，涉事企业筹集赔款50万交付给死者家属；6月15日，将剩余赔款43.8万交付死者家属。（四）事故应急处置评估接到事故信息报告后，相关政府职能部门应急救援及时，在现场处置过程中无任何群众、工作人员伤亡，没有发生二次事故。应急处置评价为良好。三、事故原因（一）事故直接原因陈某铭在河仔游泳馆深水区（1.45米）发生溺水,是事故发生的直接原因。（二）事故间接原因1 .河仔游泳馆当天未按要求配备足够救生员，未在游泳池旁的救生观察台安排人员值守，在岗救生员未能阻止未成年人进入深水区游泳，未能及时发现泳客溺水，导致事故的发生。2 .赖某娣未履行监护责任，避免未成年人发生溺水的户外安全保护意识薄弱，明知其儿子不懂水性，在携带其到游泳馆时，仍疏于监护，致使其独自在游泳馆玩耍，导致事故的发生。四、有关单位履职情况（一）事故单位河仔游泳馆，企业安全生产主体责任不落实，在经营期间未按规定数量配备救生员，存在救生员未持证上岗、未佩戴能标明其身份的醒目标识的现象，未在游泳池旁的救生观察台安排人员值守；事故发生后未能及时向主管部门报告事故情况。（二）监管部门区科教文旅局（茂名市文化广电旅游体育局滨海新区执法大队），负责科技、教育、文化、旅游、体育、科协等工作。负责权限内文化市场综合行政执法工作。经调查，区科教文旅局在2022年12月1日组织河仔游泳馆参加2022年茂名市高危险性项目（游泳）经营场所应急救援演练；2023年1月以来，共出动人员111次，对辖区内文广旅体单位和企业进行安全生产隐患排查检查，共排查出安全隐患50余处,目前已基本督促整改完成；2023年3月23日联合电城镇相关人员对河仔游泳馆进行经营高危险性体育项目许可现场踏勘。2023年5月2日，到河仔游泳馆开展安全生产检查，检查发现河仔游泳馆未按规定数量配备救生员，要求河仔游泳馆按规定现场配备了足额救生员。但未跟进督促河仔游泳馆对隐患问题进行彻底整改，未发现河仔游泳馆继续出现不按规定数量配备救生员以及救生员未持证上岗等问题。(三)属地政府电城镇人民政府，负责贯彻教育、体育、文化等领域相关政策法规以及辖区安全生产监管等工作。电城镇定期组织召开会议研究部署安全生产工作；2023年3月23日配合区科教文旅局对河仔游泳馆进行经营高危险性体育项目许可现场踏勘；2023年4月28日，对河仔游泳馆开展五一前安全生产检查工作。但在河仔游泳馆正式营业以来，未能及时对其开展安全生产检查，未能及时排查和消除生产安全事故隐患。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议(一)免于追究责任人员(1人)赖某娣，7岁幼童陈某铭的监护人，未履行监护责任，避免未成年人发生溺水的户外安全保护意识薄弱，明知其儿子不懂水性，在携带其到游泳馆时，仍疏于监护，致使其独自在游泳馆玩耍，违反未成年人保护法第十八条的有关规定，对事故的发生负重要责任，但由于在事故中失去儿子，教训惨痛，建议免于追究责任。(二)建议给予党纪政务处分人员对于在事故调查过程中发现的属地政府及有关部门的公职人员履职方面的问题及相关材料，已移交相应的纪检监察部门。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由相应的纪检监察部门提出。（三）建议给予行政处罚的个人（1人）叶某良，河仔游泳馆经营场所负责人，负责游泳馆经营管理的全面工作，未有效履行安全生产主要负责人职责，未有效组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程，对救生员未对游泳池进行巡查行为失察，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，事故发生后未能及时向主管部门报告事故情况，对事故发生和迟报负有重要领导责任，建议由区应急管理局依据安全生产法第九十五条第一项、第一百一百一十条等规定，对其实施行政处罚。（四）建议由企业内部处理人员（2人）叶某武、巫某金，在经营期间未对游泳池进行巡查，未能及时发现溺水人员，未落实岗位安全责任，依据安全生产法第一百零七条规定，建议由河仔游泳馆对其进行处理。（五）建议给予行政处罚的单位（1个）河仔游泳馆，企业安全生产主体责任不落实，在经营期间未按规定数量配备救生员，存在救生员未持证上岗、未佩戴能标明其身份的醒目标识的现象，未在游泳池旁的救生观察台安排人员值守，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据安全生产法第一百一十四条第一款第一项团规定，对其实施行政处罚。（六）其他处理建议1 .建议责成区科教文旅局向滨海新区管委会作出深刻检查。2 .建议责成电城镇人民政府向滨海新区管委会作出深刻检