糖尿病肾病诊疗规范.docx
糖尿病肾病一、辅助检查1、常规检查血常规、尿常规、便常规、生化全项、术前四项（感染四项）、凝血七项；心电图、肺部CT、肝胆胰脾彩超、泌尿系彩超；2、诊断及鉴别诊断相关检查：糖化血红蛋白、糖化白蛋白；C肽及（或）胰岛素释放试验：空腹C肽或胰岛素、餐后2小时C肽或胰岛素（必要时查空腹、餐后半小时、餐后1小时、餐后2小时、餐后3小时），同时测定血糖；血糖稳定后测定糖尿病相关抗体垂体激素六项、甲状腺功能5项、血皮质醇节律、血尿儿茶酚胺（必要时外送）；胰腺CT3、糖尿病并发症相关检查：D急性并发症：血酮、尿酮体、血气分析（必要时），发热患者：C反应蛋白、降钙素原、异常淋巴细胞、疑难血涂片，血培养、尿培养、痰培养、咽拭子培养、便培养、结核抗体、EB病毒抗体、呼吸道病原体联合检测、呼吸道病原体抗体、Torch定量、布鲁菌抗体等；2）糖尿病肾病评估及分期：尿微量白蛋白/尿肌酎、24小时尿蛋白、肾输尿管膀胱超声、肾动脉超声、肾动态显像+GFR测定、抗核抗体谱、免疫固定电泳、系统性血管炎相关抗体、血清抗磷酯酶A2受体抗体，必要时肾脏内科会诊协助诊治。3）视网膜病变和血管并发症评估情况。眼底照相（内分泌科），必要时完善双眼眼底检查，视力检查，眼压检查，眼屈光，验光散瞳，眼科会诊查看眼底。颈动脉超声、TCD；下肢动脉超声（ABl异常或存在糖尿病足患者），双下肢神经传到速度4、合并症相关检查对合并高血压：动态血压监测、心脏彩超；合并冠心病：心脏彩超，必要时查动态心电图、运动平板试验、冠脉CTA；合并脑血管病：头颅CT、颈动脉椎动脉多普勒彩超、头颈主动脉弓CTA（必要时）5、出院前复查项目：糖化白蛋白、异常生化项目；肝功、血脂（口服他汀类药物患者）。二、诊断标准根据1999年WHO糖尿病分类及诊断为：1糖尿病；2型糖尿病；其它特殊类型；妊娠糖尿病。糖尿病诊断标准：静脉血浆血糖值mmol/L（mgdl）糖尿病：糖尿病症状+空腹血糖7. 0( 126)或随机血糖或糖负荷后2h 11. 1( 200)糖耐量减退(IGT)：空腹血糖(如果测量)< 7.0(126)和糖负荷后2h 7.8(140)但 V 11. 1(200)空腹血糖受损(IFG)：空腹血糖2 6. 1(110)但V7. 0(126)糖负荷后2h (如果测量)< 7.8(140)注意随机血糖不能用于诊断IFG和IGTo异常结果在无应激情况下须在另一天重复测定上述指标中任一项如仍属异常，才可确诊。糖尿病肾病的诊断标准大部分糖尿病患者中，出现以下任何条者考虑肾脏损伤由糖尿病引起中华医学会糖尿病分会微血管并发症+且军臼品学组工作建议大里蛋白尿糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿Mffe:假危（如无其他肾病指标 黄色：中危沿色：高危红色：极高危轻度下降中庾-重度下院重度下降NX60894593044IX<15四、鉴别诊断1 .口渴、多饮、多尿症状鉴别：尿崩症：多尿明显，尿比重低，血糖高于正常。甲状腺功能亢进症：可伴有糖耐量减低，血糖升高，但有明显心慌、怕热，甲功检查，T3、T4升高，TSH下降。2 .尿糖的鉴别：肾性糖尿：可见于肾小管性酸中毒、肾病综合征、范可尼综合征、间质性肾炎等疾病，引起肾小管功能受损，肾糖阈降低，产生糖尿，但血糖在正常范围。妊娠期糖尿：妊娠期间由于肾糖阈降低出现尿糖，血糖始终正常范围，分娩后尿糖消失。应激性糖尿：在急性感染、急性心肌梗塞、脑卒中等应及时发生一过性糖尿，一般不超过一周时间。3 .高血糖疾病鉴别：库欣综合征、垂体生长激素瘤、嗜倍细胞瘤、胰高糖素瘤等分泌升糖激素使血糖升高。多有原发疾病的症状和相应的激素改变。五、治疗糖尿病为终身性疾病，无根治措施，宜采取综合治疗措施，医学营养、运动锻炼、糖尿病教育是所有糖尿病患者都应遵循的治疗方案。1.I型糖尿病，患者一旦确诊，应该用MDl注射(每天注射3到4次基础和餐时胰岛素)或连续皮下胰岛素输注(CSII)方案治疗。2 .2型糖尿病，首选二甲双呱作为2型糖尿病起始治疗。效果不佳时再联合或选用以下口服降糖药物：(1)二甲双胭：500-2000mgd,正在服用二甲双胭者当eGFR在45-59mlmin-1(1.73m2)-1之间时不需停用，可以适当减量继续使用。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双!M。长期使用二甲双胭者应注意维生素B12缺乏的可能性。(2)磺胭类：目前在我国上市的磺胭类药物主要为格列本胭、格列美胭、格列齐特、格列毗嗪和格列喋酮。磺胭类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺胭类药物还可导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喳酮。消渴丸是含有格列本胭和多种中药成分的固定剂量复方制剂。格列本版仅可用于CKDl2期的患者；35期禁用。(3)格列奈类：瑞格列奈用于CKDl5期的患者无需调整剂量；如起始用药，应05mg起始。那格列奈用于CKDI3a期患者时，无需调整剂量；3b4期减量；5期禁用。(4)噫噗烷二酮类：主要有罗格列酮和毗格列酮。体重增加和水肿是TZDS的常见不良反应，这些不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。有心力衰竭(纽约心脏学会心功能分级II级以上)、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。(5)糖甘酶抑制剂：主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。可用于CKDl3期患者；45期禁用。(6)二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂：目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。(7)目前在我国被批准临床使用的SGLT2抑制剂为达格列净、恩格列净和卡格列净。合并肾病常用的口服降糖药物如下：3b 46或血透慢性胃病分期1-2核列本那格列汀沙格列汀格列美Al二甲双U艾塞那肽利拉肽西格列汀那格列奈蹴格列丽格列奇特格列毗-格列阿卡波第伏格列波釐瑞格列奈需根据肾功能情况个体化选择降糖药物，部分药物需根据肾脏损害程度调整药物剂量，同时应尽早干预肾脏病变，需在降糖达标的同时关注UACR及eGFR变化，选择有肾脏保护作用的降糖药。CKD3b-5期患者宜采用胰岛素治疗，若拒绝胰岛素治疗，需选择尽可能不经过肾脏代谢的口服降糖药物。.胰岛素治疗1.胰岛素的种类按来源分类，有动物胰岛素（猪、牛）和基因重组人胰岛素。人胰岛素的制剂免疫反应较较轻，不易产生抗体。按起效时间分成不同类型制剂。短效胰岛素起效快，而作用时间短。正规和半慢胰岛素皆属于短效胰岛素。制剂透明。中效胰岛素，起效时间，峰值和作用时间皆较短效胰岛长。NPH、慢效胰岛素皆属于中效胰岛素。长效胰岛素，其效慢，作用时间更长，但没有峰值出现。PZI（即鱼精蛋白预混胰岛素：50R：50%NPH胰岛素和50%正规胰岛素的混合液,30R：70%NPH胰岛素和30%正规胰岛素的混合液超短效胰岛素：合成的胰岛素类似物，餐时注射，作用时间短。有Laspro和Aspart两种。超长效胰岛素合成的胰岛素类似物，作用时间长，作为基础量胰岛素的补充。如甘精胰岛素。2 .胰岛素的适应症：1型糖尿病2型糖尿病口服药物治疗失效糖尿病出现急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷、重度感染等；2型糖尿病患者遇严重应激，如较大手术、严重感染、心肌梗塞、脑血管意外等；糖尿病合并严重的慢性并发症，如严重肾病、神经病变、视网膜出血等；糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病。口服降糖药禁忌使用时，可改用胰岛素。3 .胰岛素的用法：短效胰岛素可用于静脉滴注治疗酮症酸中毒等重症糖尿病。1型糖尿病一经诊断，目前仍需终身皮下胰岛素治疗。2型糖尿病可用胰岛素补充治疗或替代治疗。有下述几步方案。对于口服降糖药失效或部分失效患者，继续使用口服降糖药物,并于晚睡前皮下注射中效或长效胰岛素，初始剂量为0.1U-0.2Ukg,监测血糖，3日后调整剂量，每次调整量在2U-4U。早餐前NPH联合口服降糖药。每日早晚两次注射中效或预混胰岛素。停胰岛素促分泌剂，一般早餐前使用全日2/3剂量，晚餐前1/3剂量。优点是方便，减少午餐前注射的不便利，但午餐血糖波动大，不易控制。每日胰岛素大于40U者或血糖波动大者用3次餐前注射短效胰岛素，近似生理分泌，便于剂量调整。对于空腹血糖控制差者，可再加用晚睡前中效胰岛素。胰岛素泵治疗。胰岛素常规治疗路径:朕岛素常规治疗路径腴岛素常规治疗跳径参考文献：1 .2016年ADA糖尿病诊疗指南美国糖尿病协会，2016年2 .2017中国2型糖尿病防治指南中国糖尿病学分会，2017年3 .2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识中国医师协会内分泌代谢科医师分会4 .中国胰岛素泵使用指南中国糖尿病学分会，2014年5 .妊娠合并糖尿病诊治指南中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组，2014
