特殊学生排查.docx

2019年下学期学生特殊情况登记表（监护人填写）班级：班主任：联系电话：学生姓名性别出生年月年月日家庭住址父亲姓名电话母亲姓名电话其他监护人电话是否动过手术是（）否（）何时、何地因何原因手术特异体质情况：特异体质是指身体主要器官有疾病或其他特殊情况，比如：心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病医生嘱咐事项和需要学校注意的事项心理、性格等情况需要注意事项家庭是否特别困难是（）否（）需要注意事项家庭成员关系情况（单亲/离异/再婚/孤儿）需要注意事项是否留守学生是（）否（）需要注意事项其他特殊情况需要注意事项监护人签字：时间：年月日致家长的一封信尊敬的各位家长：您好，根据湖南省学校学生人身伤害事故预防和处理条例的有关规定，也为了加强对特异（包括过敏）体质和其他特殊情况学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生不必要的校园安全事故，学校决定对全体在校学生的身体健康、心理健康状况和其他特殊情况进行一次调查摸底，希各位家长认真配合学校做好相关调查工作。1、请监护人如实填写特异体质以及其他特殊情况调查表，以便于学校掌握学生的健康和生活状况，学校会严格保护学生隐私。2、学校按有关规定建立特异体质学生以及其他特殊情况学生档案，跟踪管理，班主任、体育教师或其他相关人员对有特殊情况学生的身体近况做好全面了解，便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特殊情况学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。3、未成年学生父母或者其他监护人应当履行对未成年学生的监护职责，加强对未成年学生的日常安全教育和保护；要加强与学校的联系，及时交流和反馈学生身体、心理、情感等方面的情况，配合学校做好安全教育、管理和保护工作。未成年学生父母或者其他监护人因外出务工或者其他原因不能履行监护职责的，应当依法委托有监护能力的其他成年人代为监护，将监护情况告知学校，并保持与受托监护人、学生、学校的联系。请各位家长认真履行安全职责，家校配合，共同为校园的安全稳定贡献力量。湘潭县十中学生成长中心