学生心理健康状况通知书和安全责任承诺书.docx

学生心理健康状况告知书尊敬的家长：您好！经了解，您的孩子同学（年级班级学号）在（学校）就学期间，因发现其有行为。（需要记录其认知、情绪、行为、意志等精神状况）学校已启动心理干预的三级预防系统（学生陪同、教师关注、辅导老师疏导、学校通知监护人）,在本阶段尽到了相应的监管职责在该生未消除自杀（抑郁、躁狂等）意念及行为企图前，如果该生坚持在学校继续学习，其风险程度会升高。本着对学生生命负责的态度建议监护人应陪同该生前往（医院）或者综合医院心理科做心理健康状况的评估，看其是否适合继续学业。专业医院的评估对于学校后续给该生提供有针对性的教育环境至关重要，敬请家长重视该生的心理问题及时就医，并在就医后向学校心理老师反馈结果。如您有就医或转介至社会专业心理咨询机构获得建议的需求，学校会给予相应的建议。感谢您对学校工作的理解,如诊断后有抑郁状态等类似评估,为保障学生安全,不建议留校住宿。监护人签名：电话：监护人意见：日期：安全责任承诺书学校：您好！我是贵校年级班级同学的家长。由于孩子出现心理问题，学校已对他/她进行了一系列的干预辅导后转交给家长陪伴并接受心理治疗。孩子目前的情况不适宜继续留校学习，学校强烈建议孩子暂停学业，由家长陪同监护，并定期带其接受心理治疗，辅以药物治疗，直至康复。但经一家人商量，孩子和我们仍然希望继续留校正常学习。现特作如下承诺：一、每周与班主任沟通孩子的心理状况定时复诊家长负责其个人安全。二、退出学校住宿，家长陪读并照顾孩子生活起居每天负责上下学接送。三、若孩子在校学习期间出现较大情绪及行为波动，家长立即到校接回并继续治疗直至状态稳定。四、在此期间，如有任何意外情况发生家长愿意自行承担相应责任。上述承诺承诺人将严格守约。希望贵校予以批准谢谢！家长签名（父母双方）：家长联系电话：日期：年月日