子宫肌瘤诊疗规范.docx
子宫肌瘤诊疗规范子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，据统计，至少有20%的育龄妇女有子宫肌瘤。1子宫肌疝的病因确切病因不明，可能与女性性激素相关，可能与细胞遗传学的异常有关。2子宫肌疝的分类2.1 按生长部位分类宫体肌瘤，占90%；宫颈肌瘤，占10%。2.2 按与子宫壁的关系分类肌壁间肌瘤：肌瘤位于子宫肌壁间，周围被子宫肌层包围，约占60%70%。浆膜下肌瘤：肌瘤向子宫浆膜面生长，突出于子宫表面，仅由子宫浆膜覆盖，约占20%。粘膜下肌瘤：肌瘤向子宫腔方向生长，突出于宫腔，表面仅由粘膜层覆盖，约占10%15%o3子宫肌疝的变性3.1玻璃样变又称透明变性，最常见，肌细胞消失，由均匀透明样物质取代。3.2囊性变由玻璃样变发展而来，肌细胞坏死液化发生囊性变，肌瘤变软，很难与妊娠子宫或卵巢囊肿区别。3.3红色样变多见妊娠期或产褥期,可能与血红蛋白渗入肌瘤内有关,患者可有剧烈腹痛伴恶心呕吐，发热，肌瘤迅速增大、压痛。3.4内瘤样变肌瘤恶变为肉瘤仅占0.4%0.8%,多见于年龄较大的妇女，尤其是绝经期后的妇女。肌瘤在短期内迅速长大并伴有不规则阴道流血者，应考虑恶变的可能。3.5钙化多见于蒂部细小、血液供应不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤，X线检查可见到清楚的钙化阴影。4子宫肌疝的病史多无明显症状，而在健康体检时发现。症状与肌瘤的部位、是否变性有关，与肌瘤的大小和数目关系不大。常见症状如下：4.1 经量增多及经期延长多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤，长期经量增多可致贫血。4.2 下腹包块及阴道脱出物当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大小时，可在下腹部触及包块；巨大的粘膜下肌瘤可脱出于阴道外.4.3 白带增多因宫腔面积增大、内膜分泌增多、盆腔充血等原因致白带增多，粘膜下肌痛感染可有脓样白带，溃烂、坏死、出血时可有血性或脓血性、有恶臭的阴道溢液。4.4 压迫症状子宫前壁下段肌瘤一一压迫膀胱引起尿频、尿急。宫颈肌瘤一一引起排尿困难，尿潴留。子宫后壁肌瘤一一下腹坠胀、便秘。阔韧带肌瘤或宫颈巨大肌瘤向侧方发展一一压迫输尿管，形成输尿管扩张或肾盂积水。4.5其他腰酸背痛，经期加重。不孕或流产。红色样变时有剧烈腹痛伴恶心呕吐，发热，肌瘤迅速增大、压痛。浆膜下肌瘤蒂扭转时可有急性腹痛。5子宫肌疝的腹部检交肌瘤使子宫大于3个月妊娠大小时，在下腹部可触及包块，质硬，表面不规则。6子宫肌疝的妇科检交肌壁间肌瘤可触及子宫增大，表面有不规则的单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块有蒂与子宫相连。粘膜下肌瘤位于宫腔内者可触及子宫均匀性增大。粘膜下肌瘤脱出宫腔外者可见到宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑。7子宫肌疝的辅助检交7.1 超声检交B超能比较准确地显示肌瘤数目、大小和部位，是目前最常用的检查方式。7.2 诊断性刮宫可探测宫腔大小、形态及有无不规则突起，刮取的子宫内膜送病理检查，以除外并存的子宫内膜病变。7.3 3官股镜检查直接窥视宫腔形态，可见突出在宫腔内的肌瘤，明确诊断并指导治疗方案。7.4 腹腔镜检查直视下观察子宫大小、形态、肌瘤部位，与其他盆腔包块鉴别，并可直接治疗。7.5 子宫榆卵管造影应用碘海醇等造影剂，在X线下注入宫腔，造影片可显示宫腔充盈缺损以诊断面膜下子宫肌瘤。8子宫肌病的婆别诊断肌瘤囊性变与妊娠子宫先兆流产相鉴别。带蒂浆膜下肌瘤与实质性卵巢肿瘤相鉴别。肌壁间肌瘤与子宫肌腺病相鉴别。还应与盆腔炎性包块、子宫畸形等相鉴别。9子宫肌病的治疗9.1随访观察适用于无症状肌瘤，特别是近绝经期妇女，因绝经后肌瘤多可萎缩甚至逐渐消失，每3一6个月随访一次。9.2药物治疗亮丙瑞林3.75mg（或戈舍瑞林3.6mg）,每月皮下注射1次，连用36个月。但停药可使肿瘤逐渐增大到原来大小,用药6个月以上可产生围绝经期综合症,故长期用药受限制。应用指征是：缩小肌瘤利于妊娠；术前应用控制症状、纠正贫血；术前应用缩小肌瘤降低手术难度，使经阴手术有采用的可能性；对近绝经妇女，提前过度到自然绝经，避免手术。米非司酮12.5mg,每日口服1次，连服36个月。作为术前用药或提前绝经使用。因能拮抗糖皮质激素，不宜长期使用。9.3手术治疗9.3.1手术适应症月经过多引起继发性贫血，药物治疗无效。严重腹痛、性交痛、或慢性腹痛，带蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛。有膀胱直肠压迫症状。能确定肌瘤是导致不孕和习惯性流产的唯一原因。肌瘤生长快，怀疑有恶变。9.3.2手术方式肌瘤切除术：适用于希望保留生育功能的患者。可经腹或腹腔镜下手术；粘膜下肌瘤可经阴道或宫腔镜下切除。术后有50%复发机会，约1/3患者需再次手术,术前应向患者讲明。子宫切除术（子宫全切和子宫次全切）：适用于不要求保留生育功能或怀疑有肌瘤恶变的患者。有不规则阴道流血者，术前应进行诊断性刮宫及宫颈刮片检查，以排除子宫内膜及宫颈的恶性病变。手术可选择经腹、经阴或腹腔镜9.4奥洛克系统治疗适用于粘膜下肌瘤和肌壁间肌瘤，浆膜下肌瘤不宜使用。10子宫肌疝合并妊嫌肌瘤对妊娠的影响与肌瘤大小及生长部位有关。肌瘤可引起自然流产,妨碍胎先露下降,分娩时胎位异常，胎盘低置或前置，产道梗阻，胎盘粘连，产后出血等。妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应注意产后出血。如肌瘤影响胎儿娩出，应行剖宫产术，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。
