2024急性缺血性卒中抗血小板治疗血压血糖血脂管理推荐意见.docx
2024急性缺血性卒中抗血小板治疗,血压/血糖/血脂管理推荐意见自2019年中国脑血管病临床管理指南发布以来,缺血性卒中急性期再灌注治疗及二级预防抗血小板治疗等领域取得了多项进展。在最近更新的中国脑血管病临床管理指南（第2版）中,关于急性缺血性卒中（AIS）患者抗血小板治疗，血压、血脂、血糖的管理流程及推荐意见如下。推荐意见1.单药抗血小板聚集治疗（1）建议AIS患者在发病后2448h内服用阿司匹林。对于阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，通常推迟到24h后服用阿司匹林（I类推荐，A级证据（2）阿司匹林（50325mg/d）或氯叱格雷（75mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物治疗方法（I类推荐，A级证据（3）不建议替格瑞洛（代替阿司匹林）用于轻型AIS和TIA的急性期治疗（I11类推荐，B级证据I（4）西洛他嘤可作为阿司匹林和氯毗格雷的替代治疗用于高出血风险的AIS患者（11b类推荐,B级证据，新增I（5）对于阿司匹林不耐受（有胃肠反应或过敏等）及高出血风险的缺血性卒中患者，使用叫跺布芬作为替代治疗（100mg,每日2次）是可行的（Ilb类推荐，B级证据工（6）不推荐阿昔单抗治疗AIS（In类推荐，B级证据X（7）替罗非班和依替非巴肽的疗效尚未完全确定，需要进一步研究证实（Ilb类推荐，B级证据12 .双联抗血小板治疗（1）对于轻型AIS及高危TIA患者，在发病24h内启动双联抗血小板治疗阿司匹林100mg/d,联合氯口比格雷75mg/d（首日负荷剂量为300mg）z并持续21d,后改成单药氯叱格雷75mg/d,能显著降低90d卒中复发风险（I类推荐，A级证据（2）对发病在24h内、非心源性轻型AIS（NIHSS评分3分）或高风险（ABCD2评分4分）患者，有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基因快速检测，明确是否为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，以决定下一步的治疗决策（I类推荐，B级证据，新增X（3）对发病在24h内、非心源性轻型AIS（NIHSS评分3分）或高风险（ABCD2评分4分）的患者，如已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗21d（替格瑞洛首日负荷剂量180mg,之后每次90mg,每日2次），此后继续使用替格瑞洛（90mg,每日2次）单药治疗，总疗程90d（I类推荐，A级证据，新增13 .三联抗血小板治疗不推荐三联抗血小板（阿司匹林、氯比格雷和双嚓达莫）治疗非心源性AIS或TIA患者（In类推荐，B级证据X血压管理推荐意见1 .对于血压220/120mmHg,未接受阿替普酶静脉溶栓治疗或血管内治疗并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者在AIS后最初的4872h内启动或重新启动降压治疗对预防死亡或重度残疾无效（11I类推荐，A级证据工2 .对于未接受阿替普酶静脉溶栓治疗或血管内治疗的患者，如血压220/120mmHg,同时不伴有其他需要紧急降压治疗的合并症，在发病初期4872h内启动或重新启动降压治疗的疗效尚未明确。在卒中发作后最初24h内将血压降低15%可能是合理的（11b类推荐,C级证据X3 .对于AIS患者，如伴有其他共病（如同时合并急性冠状动脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、溶栓后出血转化或先兆子痫/子痫），则有早期降压治疗指征，初始血压降低15%可能是安全的（工类推荐，C级证据X4 .卒中后必须纠正低血压与低血容量,从而确保全身灌注以支持重要脏器功能（I类推荐，C级证据I5 .在AlS患者中通过药物诱导高血压的治疗效果尚不确定11b类推荐,C级证据6 .对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下（I类推荐,B级证据,新增7 .对于由颅内大动脉狭窄（狭窄率70%99%）导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（Ha类推荐，B级证据，新增8 .目前尚无充足的数据指导AlS后降压药物选择,应根据患者的个体情况恰当地选择降压药物（11a类推荐,C级证据I脂代谢异常管理推荐意见1 .对于非心源性缺血性卒中或TIA患者zLDL-C水平2.6mmolL（100mg/dl）,推荐给予高强度他汀类药物治疗，以降低卒中复发风险（I类推荐，A级证据，新增入2 .对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将LDL-C水平控制在1.8mmol/L（70mg/dl）或将LDL-C水平降低50%,以降低卒中和心血管事件风险（工类推荐，A级证据，新增3 .对于极高危缺血性卒中患者（卒中+另一个主要ASCVD或卒中+多个高危因素）,若给予最大耐受剂量他汀治疗后,LDL-C仍高于1.8mmol/L,推荐联合应用依折麦布（I类推荐，B级证据，修订若他汀类药物与依折麦布联合治疗后JDL-C水平仍未达到目标水平，推荐联合使用前蛋白转换酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生（11a类推荐，B级证据，修订4 .对于他汀类药物不耐受或治疗禁忌证的患者，根据LDL-C水平目标值,可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布（11b类推荐，B级证据，新增5 .合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者,在启用他汀类药物412周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标（转氨酶和肌酶水平）评估使用降低LDL-C药物的治疗效果和调整生活方式,之后每312月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性;I类推荐A级证据，新增16 .对于缺血性卒中或TIA患者，空腹TG1.52mmol/L（135mg/dl）z已接受中等或高强度他汀类药物治疗，糖化血红蛋白（HbAIC）<10%,无胰腺炎、心房颤动或重度心力衰竭病史，使用二十碳五炸乙酯（2g,每日2次）治疗可降低卒中复发风险（11a类推荐，B级证据,新增糖代谢异常管理推荐意见1 .AIS患者发病24h内持续高血糖比正常血糖预后更差，因此治疗高血糖以达到血糖水平在7.8-10.0mmol/L（140-180mg/dl）是合理的，密切监测防止低血糖（11a类推荐,C级证据12 .缺血性脑血管病患者发生低血糖（3.3mmol/L或<60mg/dl）时应及时纠正（I类推荐，C级证据3 .糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查（11a类推荐，B级证据，新增I4 .对于合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者,急性期后应个体化确定血糖控制的目标值，严格控制血糖（如HbA1c7%）对预防卒中复发的作用尚不明确（Hb类推荐，B级证据，新增）；应制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（Ha类推荐,B级证据5 .对于合并糖尿病前期的缺血性卒中或TlA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对预防向糖尿病进展是有益的（Ila类推荐，B级证据，新增）；二甲双服对于预防进展为糖尿病可能有益（11a类推荐，B级证据，新增I6 .对于合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物联合的综合治疗（I类推荐，C级证据，新增）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂、钠-葡萄糖耦联转运体2（SGLT-2）抑制剂等新型降糖药物（11a类推荐，B级证据，新增I7 .合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者才非除禁忌证后,应用毗格列酮对预防卒中复发可能有益（11a类推荐,B级证据,新增）。刘丽萍，周宏宇，段婉莹，等中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）第4章缺血性脑血管病临床管理推荐意见几中国卒中杂志，2023,18(8):910-933.
