设置医疗机构申请书空表.docx

设置医疗机构申请书（空表）被申请机关:设置单位（人）：地址：联系方式：联系人：邮编：申请类型：申请核定项目类另I：名称：1.2.3.选址：所有制形式：经营性质：政府办非营利性口非政府办非营利性口营利性服务方式：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目：注册资金总额、投资总额、投资渠道来源和性质：所依托实体医疗机构名称及地址：提交文件目录：申请单位（人）承诺：申请单位法定代表人或主要负责人（签名）日期年月H单位（盖章）区卫生行政部门意见签字：年月日盖章：填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：填写互联网医院；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：互联网医院无床位10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；IL诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷；13.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写;14.申请单位（人）承诺指对申请材料真实性的承诺。15.上级主管部门意见16.申请类型的填写医疗机构设置17各栏填写如不够请自行另附页。