2023中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识（完整版）.docx

2023中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识(完整版)门静脉高压是肝硬化的主要并发症之一，其严重程度决定了肝硬化失代偿事件(如食管胃静脉曲张出血、腹腔积液、肝性脑病)的发生和发展。临床上门静脉压力的直接测量创伤大、风险高，且腹内压力改变等因素会对测量结果造成干扰，从而导致技术推广困难。肝静脉压力梯度(hepaticvenouspressuregradient,HVPG)是肝静脉楔压(wedgedhepaticvenouspressure,WHVP)和肝静脉自由压(freehepaticvenouspressure,FHVP)之间的差值，间接反映了门静脉和腔静脉之间的压力差。与单独测量WHVP相比，HVPG的测量消除了腹腔内压力的影响，更准确地反映门静脉压力的变化。最新发布的BavenoVn门静脉高压共识更新版门静脉高压的个体化治疗再次强调了HVPG10mmHg(1mmHg=0.133kPa)是诊断临床显著性门静脉高压(clinicallysignificantportalhypertension,CSPH)的金标准。为了标准化HVPG检测流程、规范化HVPG在肝硬化门静脉高压的临床应用，我国专家在2018年牵头制订了第一部中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识(2018版)1自2018版共识发表后，我国HVPG检测例数逐年升高。据已开展HVPG检测的70家医疗机构调研结果显示，2021年全国共计开展HVPG检测4398例开展医院分布于28个省(自治区、直辖市)，所有调研机构均认为未来需要推广以及规范化HVPG检测。自2018版共识发布后，HVPG检测例数及临床应用范围在近5年来得到快速发展，与此同时，在国内外发表的许多HVPG临床应用的高级别证据中不乏基于我国肝硬化人群的高质量数据。然而，我国HVPG检测仍然存在覆盖医院范围相对不足、检测水平参差不齐、费用差距较大等问题。为进一步规范我国HVPG应用开展,中国门静脉高压联盟（ChinesePortalHypertensionAIIiance,CHESS中华医学会消化病学分会微创介入协作组依据中国临床实践指南的评价标准和中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版），现更新并发布中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识（2023版）（以下简称共识本共识在国际实践指南注册平台注册（IPGRP-2021CN342）,计划发表后每5年更新1次。本共识参照的循证医学证据等级参考证据质量分级和推荐强度系统（gradingofrecommendations,assessment,development,evaluation,GRADE）z将证据质量分为高（A:非常确信真实的效应值接近效应估计中（B:对效应估计值有中等程度的信心，即真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性低或极低C:对效应估计值的确信程度有限（真实值可能与估计值大不相同）；对效应估计值几乎没有信心（真实值很可能与估计值大不相同）3个等级。以及两个推荐强度：1（强）明显利大于弊；2（弱）可育环I大于弊。一、HVPG临床应用适应证1. HVPG用于肝硬化门静脉高压危险分层：HVPG可反映肝硬化门静脉高压的进展程度,BavenoVn共识和美国肝病学会（AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases,AASLD）2016版门静脉高压出血管理共识均明确强调了HVPG在肝硬化门静脉高压危险分层和预后评价中的价值。对于肝脏活检病理检查提示无肝硬化的慢性肝病患者，HVPG对肝硬化相关并发症的发生较活检病理检查具有更高的预测价值。一项队列研究显示：对于单发5cm肝细胞癌，HVPG7mmHg患者行肝移植术较肝切除术具有更好的长期生存获益。对于丙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化及非酒精性脂肪性肝硬化患者，HVPG>10mmHg预示更多失代偿事件的发生。HVPG较基线值每升高1mmHg,失代偿风险升高11%o一项前瞻性、多中心、双盲研究结果显示：HVPG10mmHg患者发生肝癌的风险是HVPG<10mmHg的6倍。多项前瞻性队列研究结果均提示：HVPG10mmHg患者行肝癌切除术后发生失代偿事件的风险更局推荐意见1:HVPG1OmmHg提示代偿期肝硬化患者发生静脉曲张、失代偿事件和肝癌的风险升高（A,1）,且提示肝癌切除术后发生失代偿事件的风险升高（C,1%对于不合并静脉曲张的失代偿期肝硬化患者,一项前瞻性、多中心、随机、安慰剂对照研究结果显示：HVPG较基线下降>10%患者发生静脉曲张的概率更低,HVPG下降至12mmHg以下是预防静脉曲张出血和腹腔积液的保护因素。另一项前瞻性、观察性研究结果显示：HVPG12mmHg是静脉曲张出血的必要条件。此外,荟萃分析结果证实:HVPG<12mmHg可以显著降低肝硬化门静脉高压患者发生静脉曲张出血的风险。推荐意见2:HVPG>12mmHg是肝硬化患者发生静脉曲张出血的高危因素（Am一项巢式病例对照研究显示，对于合并腹水和（或）肝性脑病的肝硬化静脉曲张出血患者，基线HVPG16mmHg能够有效识别高危患者并显著减少HVPG重复测量次数。另一项多中心研究评估了HVPG在肝硬化患者择期肝外手术中的预后作用，证实了HVPG>16mmHg与术后死亡的高风险相关。多项临床研究表明，HVPG16mmHg提示肝硬化患者死亡风险升高。推荐意见3HVPG16mmHg提示肝硬化患者的死亡风险升高（C,2%一项回顾性研究显示,在所有纳入的165例肝硬化食管胃静脉曲张出血患者中，内镜治疗1年后的总体再出血率为23.6%o其中相较于未出血组,再出血组患者具有更高的HVPG（18mmHg比14mmHg,P=0.024）,且logistic回归分析显示更高的HVPG是内镜治疗后再出血的唯一风险因素。推荐意见4:HVPG>18mmHg提示内镜治疗食管胃静脉曲张出血的失败率增高(C,2I一项回顾性研究结果显示,HVPG20mmHg是代偿期肝硬化患者早期发生失代偿事件及预后不良的独立风险因素。另一项前瞻性研究结果证实,急性静脉曲张出血患者HVPG20mmHg接受常规药物联合内镜治疗的失败率及1年死亡率较HVPG<20mmHg患者明显升高。另有研究表明,HVPG20mmHg的急性静脉曲张出血患者再出血率和6周内死亡风险显著增高。推荐意见5:HVPG>20mmHg提示肝硬化急性静脉曲张出血患者的治疗失败率和死亡风险增高(C,112. HVPG用于肝硬化门静脉高压的治疗管理：2016版AASLD门静脉高压出血管理共识依据HVPG将肝硬化门静脉高压分为轻度门静脉高压(5mmHg<HVPG<10mmHgCSPH(HVPG10mmHg肝硬化门静脉高压失代偿期(HVPG12mmHg),且针对不同分期制定了相应的治疗目标。一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究显示，长期服用B受体阻滞剂可延长代偿期肝硬化伴CSPH患者的无失代偿生存期，这主要得益于腹水发生率的降低。一项荟萃分析评估了非选择性B受体阻滞剂(non-selectivebeta-blocker,NSBB)用于食管胃静脉曲张出血一级预防的临床价值，从1172篇文章中纳入6篇随机对照试验和高质量病例队列研究,结果显示：与药物无应答组相比,血流动力学应答组即HVPG<12mmHg和（或）较基线水平降低10%可显著减少静脉曲张出血风险。推荐意见6:在食管胃静脉曲张出血的一级预防药物治疗中，HVPG较基线下降10%或HVPG<12mmHg,可有效降低首次出血发生风险（A,1HVPG20mmHg是静脉曲张出血治疗失败的独立预测因素，多项临床研究表明这类患者早期（24h内）接受经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS）的止血效果优于内镜下治疗。拟行早期TIPS时，可考虑先行HVPG测定,有助于优选适合早期TIPS的目标人群。基于高危患者早期行TIPS治疗优于药物联合内镜的可靠数据，BavenoVn共识新增推荐食管静脉曲张和1/2型胃食管静脉曲张急诊出血,符合以下任一标准,应在72h（理想情况下<24h）内行优先TIPS:Child-PughC<14分，或Child-PughB>7分初次内镜下有活动性出血，或HVPG>20mmHgo推荐意见7:对于HVPG20mmHg的急性静脉曲张出血患者，推荐优先行早期TIPS治疗（A,1I对于既往静脉曲张出血史患者，行二级预防治疗后，HVPG<12mmHg或较基线下降20%的患者再出血率更低。一项随机对照研究结果显示:基于HVPG指导的肝硬化失代偿患者的个体化二级预防,能够降低再出血率和进一步失代偿事件的发生。多项临床研究表明HVPG可用于指导静脉曲张出血的二级预防。推荐意见8:对于食管胃静脉曲张出血的二级预防，HVPG较基线下降20%或HVPG<12mmHg,可有效降低再出血率和进一步失代偿事件的发生风险（BzU3. HVPG用于新药的疗效评估:HVPG对于新药研发意义重大。一项随机、双盲临床研究结果显示：相较于安慰剂，口服二甲双服能够显著地降低肝硬化患者的门静脉压力，且不影响系统或肝脏血流动力学及炎症指标。另一项随机、双盲、安慰剂对照、单中心临床试验表明：试验组（普蔡洛尔+叶酸）较对照组（普蔡洛尔+安慰剂）的肝硬化门静脉高压患者HVPG降幅更显著。近年来多项药物研究评价通过抗纤维化、抗氧化应激、抗凋亡等途径改善门静脉高压,均采用HVPG作为血流动力学的药效评判标准。针对慢性非酒精性脂肪性肝炎的新药研发一直是肝病领域的研究热点。鉴于HVPG与非酒精性脂肪性肝炎的纤维化程度高度相关，为了缩短研发进程，美国食品药品监督管理局和AASLD均推荐使用HVPG作为临床研究终点事件的替代指标,用于非酒精性脂肪性肝炎进展期肝纤维化或肝硬化的临床试验。推荐意见9:HVPG可用于评估相关新药疗效（B,1%4. HVPG用于新型无创诊断与监测技术研发：CSPH是肝硬化门静脉高压患者病程进展的关键阶段，对其精准诊断与评估具有重要的临床意义。HVPG>10mmHg是诊断CSPH的金标准，但其侵袭性及对设备、器械及操作者技术等要求限制了其常规推广应用，因此研发具有高度准确性的无创诊断与监测技术是本领域的热点和难点之一。目前，HVPG作为诊断金标准已经广泛应用于无创预测CSPH的相关研究，包括血清标志物、弹性成像、人工智能技术、CT及MRL超声技术等。同时，胃十二指肠镜检查是评估食管胃静脉曲张的金标准，但同样存在检查不适、患者依从性差等问题。在探索无创预测静脉曲张出血的诊断性研究中，HVPG12mmHg可作为参考标准。止匕外，HVPG16mmHg的肝硬化门静脉高压患者死亡风险增加，可将其作为评估标准用于预测死亡风险的无创技术研发。推荐意见10:HVPG是无创诊断与监测新技术研发的参考标准（A,11二、HVPG禁忌证1 .绝对禁忌证：无法平卧不能耐受手术者。2 .相对禁忌证：严重凝血功能障碍（国际标准化比值>5严重心、肺、肾功能衰竭。三、HVPG操作条件1 .人员准备：对于初学的操作者，需要经过至少30例标准化操作培训。2 .患者准备(1鹿议患者在测量前空腹至少2h,静息1020min)(2)询问麻醉药品和碘剂过敏史。3 .物品准备:(1)标准的检测需要全程记录压力数值的变化，确保测压的连续性和稳定性，因此需要准备能持续记录测压过程的记录仪。压力连续记录需要纸质版或电子版全程记录整个测压过程(图1)；(2)建议使用记录静脉压力的量程,一般选择050mmHg,且两条相邻刻度的网格相差12mmHgo如使用动脉压力的量程，则无法清晰地在图纸上记录较小的压力改变；(3)记录的走纸速度建议15mm/s;(4)记录图纸的网格清晰