腓总神经卡压临床路径全套.docx

腓总神经卡压临床路径全套一、腓总神经卡压临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腓总神经卡压（ICDl0：G57.302）行局部韧带切开减压，神经松解术（ICD9CM-3：04.492）（二）诊断依据。根据周围神经卡压性疾病（上海医科大学出版社），外科学（第一版）（北京大学医学出版社）1.病史:除局部占位性病变外，多有外伤史、不良体位等诱因。2 .体征：小腿酸乏无力、前外侧麻木或足下垂。3 .辅助检查：肌电图支持。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南一手外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（第一版）（北京大学医学出版社）1 .腓总神经卡压。2 .保守治疗无效时选择手术治疗。（四）标准住院日为7-9天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合腓总神经卡压。2 .当患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3 .病情需手术治疗。（六）术前准备2-3天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）腓骨小头处X线片（7）术前需要肌电图、诱发电位检查2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）CT、MRIo（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发（2015）43号）执行。（八）手术日为入院第4-6天。1 .麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。2 .手术方式：腓骨小头处探查，松解神经卡压。3 .手术内植物：防粘连膜或液体。（九）术后住院恢复5-9天。1 .观察神经功能恢复情况。2 .术后处理:（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发（2015）43号）执行；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（3）脱水药物和神经营养药物及电刺激；（4）部分患者可根据病情给予抗凝治疗；（5）术后康复：适当进行功能锻炼。（十）出院标准。1 .体温正常，常规化验指标无明显异常。2 .伤口情况良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1 .围手术期并发症：伤口感染、血管损伤、和伤口血肿等造成住院日延长和费用增加。2 .内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。二、腓总神经卡压临床路径表单适用对象:第一诊断为腓总神经卡压患者(ICD.10:G57.302)患者姓名性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-住旦住住院第1天住院第2天院天数临临床诊断：第一诊临床诊断：第一床断为腓总神经卡压诊断为腓总神经诊病情评估：评估患卡压断者病情有无明显改病情评估：评估与变患者病情有无明病显改变情评估住院第3天(手术日前1天)临床诊断：第一诊断为腓总神经卡压病情评估：评估患者病情有无明显改变主口询问病史及体格口根据病史、体完成术前准备要检查检、平片、电生与术前评估诊口完成病历书写理等，行术前讨口完成术前小疗开化验单及相关论，确定手术方结、上级医师查工检查案决定麻醉方式房记录等病历书作上级医师查房与根据化验及相写术前评估关检查结果对患签署手术知情上级医师查房者的手术风险进同意书、自费用行评估，必要者品协议书请相关科室会诊口向患者及豕属完成必要的相交待病情及围手关科室会诊术期的注意事项重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：点手外科护理常规二级护理二级护理医二级护理饮食饮食嘱口饮食患者既往基础用临时医嘱：临时医嘱：药术前医嘱：常临时医嘱：规准备明日在硬血常规、尿常规膜外麻醉或全麻 凝血功能 肝肾功能、电解质、血糖下行开放性腓总神经松解术 术前禁食水 感染性疾病筛查 胸片、心电图 肌电图 膝关节X片或CT、或核磁检查（根据病情需要决定） 请相关科室会诊（根据情况）主介绍病区环境、口护理等级评术前常规准备要设施；介绍患者生定；药物过敏史；（腕带、对接护管医生和责任护既往病史；在陪单）；术区备皮;理士；入院常规宣教；检护士指导下完木前宣教；心理工评估活动能力，安成辅检；做好晨护理；术后如厕作全护理；告知辅检晚间护理模拟训练的注意事项病无口有，原因：无有，原因：无有，原因:情1.1.1.变2.2.2.特殊医嘱住住院第4天 住院第5天住院第6天护白小大白小大白小大士班夜夜班夜夜班夜夜签名医师签名院（手术日）（术后第1天）（术后第2天）天数临临床诊断：第一临床诊断：第一诊临床诊断：第一诊床诊断为腓总神断为腓总神经卡压断为腓总神经卡压诊经卡压病情评估：评估患病情评估：评估患断病情评估：评估者病情有无明显改者病情有无明显改与患者病情有无变变病明显改变情评估主手术上级医师查房，上级医师查房，要术者完成手注意病情变化注意病情变化诊术记录完成常规病历完成常规病历疗住院医师完书写书写工成术后病程注意引流量，根注意引流量，根作上级医师查据引流情况明确是据引流情况明确是房否拔出引流管否拔出引流管注意神经功注意观察体温注意观察体温能的变化血压脉搏等一般状等一般状态向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项态注意神经功能变化注意神经功能变化重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：点全麻/局麻口术后护理常规饮食医+强化后护理常饮食一级护理嘱规一级护理理疗术后护理常脱水（根据情拔除引流（根据规况）情况）特殊疾病护口激素拔除引流后可理/一级护理口神经营养药物行电刺激术后六小时止痛药物普食、糖尿病饮理疗食、低盐低脂饮雾化吸入（根据临时医嘱：食情况）口换药（根据情神经营养药抗凝治疗（根据况）物情况）补液（根据情临时医嘱：临时医嘱：况）：心电血压监换药护、吸氧镇痛补液（根据病补液情）主 体位护理：合 要理使用肢体垫， 护舒适卧位。理 切口观察：观 工察敷料渗出情 作况，注意血运变化。疼痛护理：指 导患者正确使 用止疼泵。 饮食指导：禁烟 酒，忌生冷辛辣刺 激性食物。 引流护理：密切 观察伤口敷料渗出 情况。保持引流管 无受压、折曲，引 流通畅。 肢体护理：保持 下肢处于中立位， 避免过度外展。防 止冷热伤。 预防血栓护理 饮食指导：禁烟 酒，忌生冷辛辣刺 激性食物。 引流护理：密切 观察伤口敷料渗出 情况。保持引流管 无受压、折曲，引 流通畅。 肢体护理：保持 下肢处于中立位， 避免过度外展。防 止冷热伤。 预防血栓护理病无有，原因：无有，原因：无有，原因:情1.1.1.变2.2.2.异记录特殊医嘱护白小大白小大白小大士班夜夜班夜夜班夜夜签名医师签名住住院第7天住院第8天住院第9天院（术后第3天）（出院前一日）（出院日）天数临临床诊断：第一 床诊断为腓总神经 诊卡压断病情评估：评估 与患者病情有无明 病显改变情评估主 上级医师查房 要 完成常规病历诊书写疗 注意观察体温 工 注意神经功能 作变化注意伤口情况临床诊断：第一诊断为腓总神经卡压病情评估：评估患者病情有无明显改变 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录，病案首页，出院诊断书，病程记录等向患者交代出临床诊断：第一诊断为腓总神经卡压病情评估：评估患者病情有无明显改变 患者办理出院手续，出院重长期医嘱：点 口手外科术后护 医理常规嘱 口二级护理 饮食 神经营养药物 脱水（根据情 况） 止痛药物 理疗临时医嘱：口换药 补液主 饮食指导：禁 要烟酒，忌生冷辛 护辣刺激性食物。院后的注意事项，如：返院复诊的时间，地点，发生紧急情况时的处理等出院医嘱： 嘱日拆线换药（根据出院时间决定） 一月后门诊复诊 如有不适，随时来诊 饮食指导：禁烟口功能锻炼：早期酒，忌生冷辛辣刺开始足背伸动作，激性食物。每日3次，每次15理 口引流护理：密 工切观察伤口敷料 作渗出情况。保持引流管无受压、 折曲，引流通畅。肢体护理：保 持下肢处于中立 位，避免过度外 展。防止冷热伤。预防血栓护理病 口无口有，原因:情 1.变 2.异记录特殊医 引流护理：密切观察伤口敷料渗出情况。保持引流管无受压、折曲，引流通畅。 肢体护理：保持下肢处于中立位，避免过度外展。防止冷热伤。 预防血栓护理口无有，原因：1.2.组，同时按摩足部放松。监测疼痛、麻木恢复情况。 瘢痕护理：告知预防瘢痕的意义及方法 告知随诊的意义 告知出院流