浙江省新生儿疾病筛查中心资格申请表.docx

浙江省新生儿疾病筛查中心资格申请表申请单位：*医院地址：号机构类别：妇幼保健院所有制形式：国有提交文件目录：(1)申请单位所在设区市卫生健康委的请示；(2)医疗机构开展新生儿疾病筛查技术的可行性报告；(3)委托办理的，提供统一格式的授权委托书和被委托人身份证复印件申请单位：(章)母婴保健技术服务执业许可申请登记书一、医疗保健机构简况机构名称：机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他O三（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、斓辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他O主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员O机构地址电话传真邮政编码法定姓名性别男女主要姓名性别男女代表人负责职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式：社区口母婴保健门诊住院口家庭病床口巡诊口其他床位数备注二、科室设置情况表（请在口中划“J”）代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.妇女保健科口06.内科01.01青春期保健01.02围产期保健口07.外科01.03更年期保健01.04妇女心理行为口08眼科01.05妇女营养01.06女职工执业保健口09.耳鼻咽喉科01.07其他10.口腔科02.儿童保健科02.01集体儿童保健口11.皮肤科02.02儿童生长发育02.03儿童营养口12.精神科02.04儿童心理行为02.05儿童五官保健口13.传染科02.06儿童康复02.07其他口14.麻醉科（手术室）03.婚检专科口15.医学检验科03.01男性婚检口15.01常规检查03.02女性婚检口15.02生化检查15.03内分泌检查04.妇产科口15.04I临床检查04.01妇科口15.05遗传检查：细胞检查04.02产科分子检查04.03计划生育口15.06其他04.04内分泌04.05生殖健康口16.病理科04.06其他17.医学影像科05.儿科口17.01X线诊断专业05.01新生儿急救口17.02超声诊断专业05.02小儿传染病口17.03心电诊断专业05.03小儿消化口17.04脑电及脑血流图诊断专业05.04小儿呼吸口17.05神经肌肉电图专业05.05小儿心脏病口17.06其他05.06小儿肾病05.07小儿血液病口18.中医科05.08小儿神经病学05.09小儿内分泌口19.其他05.10小儿遗传病05.11小儿免疫05.12小儿营养不良性疾病防治05.13其他三、人员情况（请空格内填写人数）职工总数：其中卫生技术人员数行政后勤人员数:妇女/mrX*l主任医师副主任医师主治医师医师医土儿童/O工|主任医师副主任医师主治医师医师医土婚检*Hl主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医土遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医土泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医土检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技加技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员四、母婴保健技术服务仪器设备情况（请空格内填写数量）婚前医学检查设备产前诊断、遗传病诊断设备（1）妇科检查台、检查床（1）B型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和X光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其他（5）自动纯水蒸储器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱设（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪备（4）常用消毒药品或制剂（IO）恒温水浴摇床、恒温震荡器项（5）必备抢救设施及物品（Il）普通天平、分析天平Il名称（6）手术包（12）PCR热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸储器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（三）转送危、重病人设备（17）其他注：栏目不够请另附页申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称单位意见五、审批意见签字： 年 月日（章）审批部门意见签字：年月日（章）填表说明一、医疗机构代码按照卫统发（1991）年第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。二、法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。三、医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。四、人员情况，在每项空格中填写相应项目的人数；除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。五、设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。