鼻出血诊疗规范.docx
鼻出血诊疗规范鼻出血（epistaxis；nosebleed）常由鼻、鼻窦及其邻近部位局部病变、颅面外伤，以及某些影响鼻腔血管状态和凝血机制的全身性疾病引起，是鼻科常见症状和急症之一。根据病因和出血程度，应积极地采取不同的治疗措施。【病因及病理】1.鼻-鼻窦疾病：（1）创伤或医源性损伤：局部血管或粘膜破裂而致。如鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折、鼻窦气压骤变、鼻-鼻窦手术及经鼻插管、挖鼻或用力揖鼻和剧烈喷嚏、鼻腔异物。严重的鼻-鼻窦外伤、前颅窝底或中颅窝底骨折，可引起严重鼻出血，危及生命。（2）炎症：各种鼻腔和鼻窦的非特异性或特异性感染，均可损伤粘膜血管而出血。（3）鼻中隔病变：鼻中隔偏曲、粘膜糜烂、溃疡或穿孔。（4）肿瘤：良性肿瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纤维血管瘤，出血一般较剧。恶性肿瘤如鼻-鼻窦癌或鼻咽癌，瘤体溃烂，早期反复少量出血或血涕，晚期可因破坏较大血管致大出血。2.全身性疾病：（1）急性发热性传染病：流感，出血热，麻疹，疟疾，鼻白喉，伤寒和传染性肝炎等。由于高热患者体温过高及血管神经功能障碍，以致毛细血管破裂出血。（2）心血管疾病：高血压，血管硬化和充血性心力衰竭等，均可因一过性动脉压升高而发生鼻出血，并因鼻粘膜血管的回缩力和收缩力减弱，破裂后常不易愈合，而致反复出血不止。（3）血液病：凝血机制异常的疾病，如血友病、白血病、纤维蛋白形成障碍、异常蛋白血症（如多发性骨髓瘤）、胶原性疾病和大量应用抗凝药物后等。血小板量或质异常的疾病，如血小板减少性紫瘢、再生障碍性贫血等。（4）营养障碍或维生素缺乏：维生素C、K、P或钙缺乏，可致毛细血管壁脆性和通透性增加。此外维生素K与凝血酶原形成有关，缺乏时凝血酶原时间延长，易发生鼻出血。（5）肝、肾等慢性疾病和风湿热等：肝功能损害致凝血障碍；尿毒症时由于肾功能不全致体内毒素积聚，抑制骨髓造血功能和减少了肠道对生血素和镁的吸收，易致小血管损伤；风湿热患儿的鼻出血系由高热及鼻粘膜血管脆性增加所致。（6）中毒：磷、汞、碑、苯等化学物质可破坏造血系统功能，凝血机制紊乱，血管壁易受损伤；长期服用水杨酸类药物可致凝血酶原减少易致鼻出血。（7）遗传性出血性毛细血管扩张症：常有家族史，多见于儿童，是一种常染色体显性遗传累及小血管壁的全身性疾病，如OSIe病，表现为鼻、舌、腭、口唇等处粘膜易出血，且反复发作或出血不止，长期失血致血浆蛋白减少，并影响凝血因子水平。（8）内分泌失调：主要见于女性，青春发育期和月经期可发生鼻出血和先兆性鼻出血，经绝期或妊娠的最后3个月亦可发生鼻出血，系毛细血管脆性增加之故。上述病因单独存在就可以引起鼻出血。然某些情况下这些病因可能合并存在,如鼻-鼻窦炎症合并鼻中隔偏曲、全身性疾病合并鼻-鼻窦炎症等。【临床表现】仅出血的临床表现而言，轻者可仅为涕中带血或回吸血涕，或仅少量从前鼻孔滴出；重者则可为一侧或双侧鼻腔血流如注，同时经口涌出。由于鼻出血可因不同的病因引起，除表现为鼻出血外，还伴有病因本身（引起出血的疾病）的临床表现。如头鼻部创伤、医源性损伤、鼻-鼻窦肿瘤或鼻咽和鼻颅底肿瘤以及其他全身性疾病等。仅以鼻粘膜出血而言，为了便于处理，出血部位大体上可有4个部位：1 .鼻腔前部出血：该部位出血主要来自鼻中隔前下方的利特尔动脉丛或克氏静脉丛。一般出血量较少，可自止或较容易止血。多见于儿童和青年。2 .鼻腔上部出血：该部位出血常来自鼻中隔后上部，多为动脉性出血，一般出血较剧，量较多，多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年人，有高血压者较易发生。3 .鼻腔后部出血：该部位出血多来自下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛。出血部隐蔽，前鼻孔填塞不易压迫到出血处，故常需行后鼻孔填塞。常见于中老年人。4 .鼻腔粘膜弥漫性出血：此类出血多为鼻粘膜广泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严重损害、血液病、急性传染病和中毒等的患者。【治疗】对鼻出血的处理应采取综合治疗。但首先的治疗措施是止血。在达到止血目的后，再进行对病因的检查和治疗。下面介绍处理鼻出血的原则和止血的方法：1 .一般处理情绪紧张和恐惧者，应予以安慰，使之镇静，必要时给予镇静剂。嘱病人尽量勿吞咽血液，以免刺激胃部引起呕吐，同时亦有助于掌握出血量。一般出血或小量出血者取坐位或半卧位，大量出血疑有休克者，应取平卧低头位。接诊病人时应问清是哪一侧鼻腔出血或首先出血。仔细检查鼻腔（最好在鼻内镜下检查），明确出血部位及严重程度。临床上最多见的出血部位是鼻中隔前下部（易出血区），该部位出血一般出血量少。嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼（旨在压迫鼻中隔前下部）10-15min,同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血；或用浸以1%麻黄素生理盐水或0.1%肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血，以便寻找出血部位。出血较剧者，可用吸引器管吸出鼻腔内血液，并寻找出血部位。在选择适宜的止血方法止血成功后，详细了解病史、临床表现、并做相应的检查以明确出血的病因，进一步治疗原发病。2 .常用止血方法（1）烧灼法：适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。传统的方法有：化学药物烧灼法：如30%50%硝酸银、30%三氯醋酸等点灼出血部位。电灼法：因灼力较强，易造成粘膜溃疡或软骨坏死，若烧灼不当，反致出血加剧，现已少用。但若采用火花式电灼，灼点集中，灼力适中，效果较好。新近的的方法如YAG激光、射频或微波等，因操作简单，烧灼温和，损伤小而常用。其作用机制是：破坏出血部位组织，使血管封闭或凝血。应用烧灼法止血前，先用浸有1%地卡因和0.1%肾上腺素溶液的棉片麻醉和收缩出血部位及其附近粘膜。烧灼的范围越小越好，避免烧灼过深，烧灼后涂以软膏保护创面。（2）填塞法：用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不明者。根据不同病因、出血量和出血部位选择适宜的填塞材料。目前可供选择的材料有可吸收材料和不可吸收材料两种。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵、藻酸钙纤维敷料、凡士林油纱条、抗生素油膏纱条、碘仿纱条和气囊或水囊等。1）可吸收性材料填塞：淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。较适用于血液病所致的鼻粘膜弥漫性、出血部位明确、且量较小或范围较小的鼻出血。将淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等放置在出血部位。可在材料表面蘸上凝血酶粉、三七粉或云南白药以增强止血效果。填塞时仍须给予适当的压力，必要时可辅以小块凡士林油纱条以加大压力。可吸收性材料填塞的优点是填塞物不必取出，可避免因取出填塞材料后再出血。2）不可吸收材料填塞：膨胀海绵，藻酸钙纤维敷料。较适用于血液病所致的鼻粘膜弥漫性、相对较小量出血、部位明确的较小范围的出血。选择大小合适的膨胀海绵放入总鼻道，然后注入含抗生素的生理盐水使海绵膨胀达到压迫的目的。将藻酸钙纤维敷料放置出血部位，敷料与出血创面接触后转变为凝胶物质达到保护创面和止血。上述两者联合使用可增强止血效果。膨胀海绵、藻酸钙纤维敷料质地软，取出时对鼻粘膜的损伤小，减少了再出血的可能。凡士林油纱条，抗生素油膏纱条，碘仿纱条和气囊或水囊。常被用于较严重的出血、且出血部位尚不明确、或外伤致鼻粘膜较大撕裂的出血以及经上述各止血方法无效者。是多年以来一直沿用的有效止血方法。鼻腔纱条填塞分为前鼻孔法和后鼻孔法两种。当前鼻孔法未能奏效时，则联合后鼻孔填塞法。纱条填塞的缺点是病人较痛苦，取出纱条时对粘膜损伤较大，有再出血的可能。操作应按无菌规范，填塞纱条留置期间应给予抗生素，填塞时间一般不超过3d0具体操作方法请参阅本篇治疗法相关章节。鼻腔或后鼻孔气囊或水囊压迫是用指套或气囊缚在小号导尿管头端，置于鼻腔或鼻咽部，囊内充气或充水以压迫出血部位达到止血目的。此方法可代替前后鼻孔填塞。与纱条填塞相比病人痛苦小，取出时对粘膜损伤小，再出血的可能性亦较小。但止血效果不如纱条填塞。近年，国内外均生产有适应鼻腔解剖的止血气囊，使此方法变得更为方便和有效。（3）血管结扎法：对以上方法未能凑效的严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者可选择结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者,则选择结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者可选择结扎上唇动脉。但由于不是结扎责任血管，侧支循环的建立常使效果不尽人意。（4）血管栓塞法：又称数字减影血管造影（DigitalSubtractionAngiography,DSA）,对严重后鼻孔出血具有诊断和治疗双重功效，本法用海绵微粒、钢丝螺圈等栓塞血管，是治疗经前后鼻孔填塞仍不能止血的严重鼻出血的有效方法。与传统的动脉结扎术相比，具有准确、快速、安全可靠等优点，不良反应有偏瘫、失语及一过性失明等。3 .全身治疗和特殊治疗（1）全身治疗1）镇静剂：有助于减少出血，对反复出血者尤重要。2）止血剂：常用立止血、安络血、抗血纤溶芳酸（PAMBA）、止血敏、6-氨基己酸（EACA）凝血酶等。3）维生素：维生素C、维生素Kl和维生素P。4）鼻出血严重者须住院观察，注意失血量和可能出现的贫血或休克。鼻腔填塞可致血氧分压降低和二氧化碳分压升高，故对老年患者应注意心肺脑功能。5）有贫血或休克者应纠正贫血或抗休克治疗。（2）特殊治疗1）鼻中隔前下部反复出血者，可局部注射硬化剂或行鼻中隔粘膜划痕，也可施行鼻中隔粘骨膜下剥离术。2）遗传性出血性毛细血管扩张症则可应用面部转移全层皮瓣行鼻中隔植皮成形术。3）治疗全身性疾病。
