20170809-北京海淀区苏州街31-33号楼“8.9”一般生产安全事故调查报告（触电）.docx

苏州街31-33号楼“89”一般生产安全事故调查报告【被调查单位或个人名称】北京国民物业管理有限公司【事故调查报告名称】苏州街31-33号楼“89”一般生产安全事故【事故调查部门】海淀区安监局事故调查科【批复时间】2017/9/15【附件（事故调查报告）】见附页附页:苏州街3L33号楼“89"一般生产安全事故调查报告2017年8月9日9时50分左右，在海淀区苏州街31-33号楼15层夹层走廊南侧顶棚内，发生一起触电事故。北京国民物业管理有限公司（以下简称：国民物业公司）作业人员王存柱在更换监控摄像头变压器（220YT2V）时，不慎发生触电。现场人员立即拨打了120急救电话，120急救人员将伤者送至海淀医院救治，伤者后经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局、区住建委、区房管局等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和''四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并委托具备相关资质的专业机构对触电原因进行技术鉴定，同时还邀请区监察委参与事故调查。一、事故基本情况（一）事故相关情况苏州街31-33号楼由国民物业公司自筹资金，于2001年建成并投入使用，其物业管理一直由该公司自行承担。（二）事故相关单位情况国民物业公司为有限贲任公司（自然人投资或控股），成立于1996年3月4日，法定代表人姜玉光，住所在北京市海淀区苏州街33号，注册资本100万元，统一社会信用代码：91110108101944967T三2011年12月27日取得物业管理三级资质，证书编号：京物企资三20050439号。（三）现场勘验情况事故地点位于海淀区苏州街31-33号楼15层夹层走廊南侧顶棚内。走廊南侧顶棚设有1个检查孔洞，1架铝合金人字梯人字支腿合并后，由东向西斜撑在夹层地面与检查孔洞西侧边缘间，人字梯下方地面上遗留1只绝缘皮鞋，还有工具包，包内有相关工具，且有被拆除的摄像头原故障变压器，以及从正在更换的新变压器上剪下的输入端交流220伏两项电源插头和输出端直流12伏圆形插头。检查孔洞南侧边缘盖板柳条部分变形损坏，顶棚钢制龙骨外露。孔洞南侧顶棚内遗留有正在安装的新摄像头变压器，变压范围为交流220伏变直流12伏，其周边还遗留有更换变压器所需的钳子、改锥、绝缘胶带等工具。变压器南侧有一条套有白色石棉套电源线竖在空中，该电源线为摄像头原变压器的输入电源线，由红、蓝两根独股线组成，其中红色线为火线、蓝色线为零线，两线末端金属导体均外露，经现场测量，处于带电状态，电压为交流230伏。二、事故经过及抢险救援情况国民物业公司在前期对监控摄像头的排查中，发现31号楼15层夹层走廊南侧摄像头电源故障，随即安排更换该摄像头的变压器。2017年8月9日9时20分左右，国民物业公司电工班长王存柱带领电工方石斌，到15层夹层更换走廊南侧摄像头变压器。二人在走廊南侧检查孔处架设好铝合金人字梯后，方石斌先爬上梯子，上身探入顶棚内，拆除了摄像头故障变压器交流220伏输入端电源线外的绝缘胶带，经测量确定带电，并告知了王存柱。王存柱让方石斌下来准备新变压器，自己爬上梯子带电拆除了故障变压器。同时方石斌也剪断了新变压器输入端交流220伏两项电源插头和输出端直流12伏圆形插头，准备在更换过程中直接与原变压器的输入、输出端拧接在一起。9时50分左右，王存柱带电拆除了故障变压器后，方石斌再次进入顶棚内带电安装新变压器，在其拧接变压器输入端交流220伏火线（红色导线）时，发生触电，王存柱随即让方石斌卜.来，自己再次爬上人字梯，上身探入顶棚，带电拧接变压器输入端交流220伏火线过程中，不慎发生触电。现场人员立即将其救下，并拨打了120急救电话，120急救人员将伤者送至海淀医院救治，伤者后经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约100万元。死者：王存柱，男，62岁，住址：北京市丰台区长辛店乐山里8号，身份证号：U（HO619541026XXXX。经查，王存柱不具备有效的电工特种作业操作资格，方石斌具备有效的电工特种作业操作资格；二人在带电更换摄像头变压器的过程中，穿着绝缘鞋但未佩戴绝缘手套。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合具备相关资质的专业机构出具的鉴定报告和公安机关出具的死亡证明，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因经具备相关资质的专业机构鉴定，该事故触电原因为：由于王存柱违反相关规定进行电工作业，且在带电作业时没有戴绝缘手套，手触及到红色相线的裸露芯线，电流经过手、奥干、金属龙骨入地，具备触电条件。（二）事故间接原因国民物业公司疏于对特种作业的管理，疏于对电工特种作业现场的监管和隐患排查，致使不具备有效电工特种作业操作资格的人员，违规带电从事电工作业，最终酿成事故。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起违规从事电工特种作业而造成的一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理意见根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）王存柱作为国民物业公司电工班班长，安全意识淡薄，不具备有效的电工特种作业操作资格，未采取有效安全防护措施，违规带电从事电工作业，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十七条：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”的规定，和第五十四条：”从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，事故调查组据此认定王存柱对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其相关责任。（二）国民物业公司疏于对特种作业的管理，硫于对电工特种作业现场的监管和隐患排查，任由不具备有效电工特种作业操作资格的人员，随意从事电工作业，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十七条：”生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”的规定，和第三十八条：”生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”的规定，事故调查组据此认定国民物业公司对事故发生负有管理责任，并建议区安全监管局，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对国民物业公司处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。五、防范措施事故调查组建议区安全监管局责成国民物业公司深刻吸取事故教训，加强对电工特种作业的管理，杜绝不具备电工特种作业操作资格的人员从事电工作业；加强对电工作业现场的监管，及时发现并消除电工作业现场的安全隐患。防止类似事故再次发生。