山西省医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表（样表）.docx

此表是综合表格，表1必填，表2、3、4按需办理事项填写递交。医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：李小红医师资格证书编码：201531041XXXXXXXXXXXXXXXXX医师执业证书编码：1411400000XXXXX填表时间：XXXX年XX月XX日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1 .本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2 .一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3 .表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4 .申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5 .申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6 .学历应填写与申请类别相应的最高学历。7 .“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 .申请人情况I近期小二寸白|底免冠正面半身照姓名李小红性别男民族汉出生日期XXXX年XX月XX日专业技术职务任职资格无身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX所学系、专业临床医学学历本科（最高学历）家庭地址及邮编地it：XXXXXXXXXB编：xxxxxx健康状况良好业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果无1、重新注册时填写：省管三级综合（专科）医院出具的业务水平考核结果证明。2、规培申请时填写：自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日，在XXXXX医院进行医师规范化培训。何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无其他要说明的问题无个人工作经历时间单位技术职务证明人2008-2015XX大学无XXX2013-2015XX医院无XXX注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2 .医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别执业医师/执业助理医师申请执业类别临床/中医/口腔/公共卫生申请执业范围内科专业（规范见附表）（规培申请不填此项）申请执业机构名称与医疗机构执业许可证一致机构登记号XXXXXXXXXX申请执业机构地址与医疗机构执业许可证一致邮政编码XXXXXX单位电话XXXXXX拟在该机构执业时间××××.××.××xxxx.xx.xx本人意见同意申请申请人签字：XXXXXXX年XX月XX日拟执业机构意见意见：同意注册负责人：签名（章）印章医疗机构公章XXXX年XX月XX日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本附后卫生计生行政部门意见执业级别：执业医师/执业助理医师意见：执业类别：临床/中医/口腔/公共卫生执业范围：如：内科专业（规培不填此项）负责人：执业地点：山西省印章年月日3 .医师变更拟变更注册事项:如：由执业助理医师变更为执业医师；主要执业机构由XXXXX医院变更至XXXXX医院执业地点由XX省变更为山西省申请变更注册理由：如：考取了医师资格证，需在医院执业注册；由于个人原因工作地点发生变化申请人签字：XXX（手签姓名）XXXX年XX月XX日原执业级别执业医册/执业助理医师原执业类别临床/中医/口腔/公共卫生原执业范围内科专业（规范见附表）（规培申请不填此项）原执业机构名称XXXXXX机构登记号XXXXXX单位电话XXXXXX邮政编码XXXXXX地址XXXXXX拟执业级别执业医郎/执业助理医师拟执业类别临床/中医/口腔/公共卫生拟执业范围内科专业（规范见附表）（规培申请不填此项）拟执业机构名称XXXXXX机构登记号XXXXXX单位电话XXXXXX邮政编码XXXXXX地址XXXXXX拟执业机构意见意见：同意注册负责人：签名（章）印章医疗机构公章XXXX年XX月XX日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别：执业医师/执业助理医师意、见：执业类别：临床/中医/口腔/公共卫生执业范围：内科。业（规范见附表）负责人：执业地点：山西省印章年月日4 .多机构备案拟执业机构名称XXXXXX机构登记号XXXXXX机构地址XXXXXX邮政编码XXXXXX电话号码XXXXXX有效期开始XXXX年XX月XX日有效期结束XXXX年XX月XX日拟执业机构意见意见：同意负责人：签名（章）印章医疗机构公章XXXX年XX月XX日5 .备注附：标准注册范围填写规范：内科专业、外科专业、妇产科专业、儿科专业、眼耳鼻喉科专业、皮肤病与性病专业、精神卫生专业、职业病专业、医学影像和放射治疗专业、医学检验、病理专业、全科医学专业、急救医学专业、康复医学专业、预防保健专业、特种医学与军事医学专业、计划生育技术服务专业、重症医学科专业、儿科（定岗）、急救医学（定岗）、外科专业（麻醉）、医疗美容科、传染科、地方病科。