浙江省残疾儿童基本康复服务申请表.docx

浙江省残疾儿童基本康复服务申请表姓名性别出生年月民族身份证号残疾证号监护人姓名与被监护人关系家庭住址邮政编码监护人住址口同家庭地址其他：联系方式手机：座机：家庭经济状况口孤残儿童口享受当地城乡居民最低生活保障口其他户口口农业户口非农业户享受医疗保险、救助情况口享受城镇居民基本医疗保险口享受新型农村合作医疗口享受医疗救助口享受其他保险口无医疗保险口无医疗救助残疾类别和程度口视力残疾：残疾程度：。一级C）二级C）三级。四级口听力残疾：残疾程度：C）一级。二级C）三级C）四级口言语残疾：残疾程度：C）一级。二级C）三级C）四级口智力残疾：残疾程度：。一级。二级C）三级C）四级口孤独症：残疾程度：。一级O二级O三级。四级口肢体残疾：残疾部位：C）左小腿截肢C）右小腿截肢。左大腿截肢O右大腿截肢O左上臂O右上臂C）左前臂O右前臂。其他残疾程度：。一级。二级。三级。四级口多重残疾：残疾程度：C）一级C）二级。三级。四级监护人申请我的被监护人基本情况如上。希望获得浙江省残疾儿童基本康复补贴，具体请求享受康复服务的内容如下：口验配助视器口验配助听器口适配假肢、矫形器或其他辅助器具口听力言语康复训练口肢体残疾（含脑瘫）康复训练口孤独症康复训练口智力康复训练口肢体残疾矫治手术口人工耳蜗手术及术后康复训练口其他（请注明）：特此申请监护人签字年月日（以上各栏由申请人填写。遇“口”和时，请在选择项打“J”）街道（乡镇）（街道）初审意见（盖章）年月日区（市、区）残联或民政部门复审意见（盖章）年月口省项目组审核意见（此栏仅为人工耳蜗项目填写，其它项目不填写）（盖章）年月日身份证（或户口本）、第二代残疾人证和低保证等复印件粘贴处说明：此表填写一式贰份。一份交受助对象；一份作为复审部门存档备查。