2024急危重症患者与营养治疗.docx

2024急危重症患者与营养治疗现代医疗技术的飞速发展，促推了救治技术的进步。低温治疗、呼吸支持、肾脏替代等治疗以及新药研发与使用，让更多以前生存希望渺茫的急危重症患者存活下来，逐年降低了住院和急救病死率。这些从急诊抢救室和重症监护室(intensivecareunitzICU)存活下来的患者，回归有质量的生活越来越艰难，大多因各种原因无法回归到发病前生活，而是在医院或者护理院继续治疗和康复，或者多次往返急诊科救治0,面临着严重、持续的器官功能减退和障碍NR。为了改善患者器官功能和生活质量，营养治疗作为快速可选择方式，始终贯穿从ICU到康复阶段的全过程。现就急危重病患者营养治疗的相关话题分述如下。1急危重症患者肠道屏障肠道是人体质量要脏器，正常情况下经口摄入的营养物质通过胃肠道消化吸收以满足机体之需。同时，肠道还通过自身多种机制，抵御外来病源微生物侵犯，构成一道稳定防线，即肠道屏障。肠道屏障功能的维护，有赖其微生物屏障、黏液屏障、上皮屏障和免疫屏障的良好协同作用。当机体受到创伤、重症感染、烧伤等严重打击处于急危重症状态时，导致内脏低灌注或者缺血、缺血-再灌注损伤。损伤后出现的肠道屏障功能障碍，使得肠道菌群易位以及毒素经受损肠道进入血液循环。肠道受损，直接影响到营养治疗实施，最终影响到疾病转归4o低剂量z不能达到标准预测剂量的EN（enteralnutritiOn）治疗所取得临床效果的喂养被称之为滋养型喂养。滋养型喂养作为一种营养支持治疗策略，能防止黏膜的萎缩，给予患者允许性低热卡EN治疗，虽不能显著改善患者的临床预后，但却具有良好的胃肠耐受性，维护肠道黏膜屏障功能的完好，为胃肠耐受性差的患者带来福音。因此，屏障功能障碍使肠内营养实施面临挑战，反过来肠内营养又对屏障功能维护益处多多。2急危重症患者病理生理急危重病患者病情演变阶段难以准确界定，2019年ESPEN（EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition,欧洲肠外和肠内营养协会）指南将急危重症分为三个阶段：急性早期（ICU第12天），急性晚期（ICU第37天），和恢复期（ICU第7天后）。前两个阶段以分解代谢为主；后一个阶段以合成代谢为主5。急性期患者处于分解代谢状态，又称自噬现象。无论创伤、感染还是休克，通过细胞因子产生增加（IL1、2、6、8、TNF）、交感神经高度兴奋（儿茶酚胺大量释放）、促分解代谢激素分泌大于合成激素分泌（糖皮质激素、胰高血糖素和甲状腺素等）三个途径，出现高分解代谢状态（分解代谢>合成代谢），表现为糖原分解加速，糖异生增强；骨骼肌蛋白和细胞结构蛋白分解加速；脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化。最终出现强制性高代谢状态，即自噬现象。自噬现象使人体蛋白分解，产生更多的氨基酸涪B分通过三竣酸循环产生ATPz部分通过肝脏合成急性相蛋白以弥补蛋白摄入不足6-7。此时，急危重症患者胃肠功能损伤表现为肠屏障功能障碍、消化吸收功能障碍和运动功能障碍。血清内毒素、二胺氧化镁（DAO）和D-乳酸均显著升高，提示肠道屏障功能严重受损8。一项前瞻性横断面研究，排除原发性EPI（exocrinepancreaticinsufficiency,胰腺内分泌功能不全），563例重症患者中52.2%存在EPI（粪弹性蛋白酶-1<200gg）,18.3%存在严重EPI（粪弹性蛋白酶-1<100gg）,严重影响消化吸收能力，导致脂肪吸收明显下降9。急危重症患者还可出现胃窦收缩消失、幽门管关闭，导致胃排空障碍、反流误吸10。77%烧伤、72%多发性创伤、67%颅脑创伤、61%脓毒症、33%非胃肠术后呼吸衰竭、27%心脏损伤的患者均可出现以上现象。虽然由于原发病不同，胃排空障碍发生率略有差异，但都很严重，均数可以达到60%11o胃肠屏障功能损伤可以持续很长时间，入院第7天仍高达85%,其中AGI（acutegastrointestinalinjury,急性胃肠功能损伤）二级以上者ifi60%12-13o3急危重症患者营养治疗危重病营养治疗，有众多指南推荐514-16。通过EN途径实施早期积极营养治疗（EEN,earlyentralnutrition）是降低疾病严重程度、减少并发症、缩短ICU住院时间以及改善患者预后的积极策略。4640例综合ICU患者（其中心脏手术患者2818例，占61%）研究组首先接受EN之后继予PN（parenteralnutrition,肠外营养）（在ICU第8天），与对照组48h之内开始PN相比，前者增加了出院存活率和较早离开ICU和出院几率（HR1.06,95%CI1.00-1.13;P=0.04）o延迟进行PN降低了感染并发症的发生（22.8%VS26.2%fP=0.008）、胆汁淤积、机械通气时间、肾替代治疗时间和治疗花费17。在增强EN与标准EN的TARGET研究中，在急危重病早期，与标准EN治疗相比，增强EN没有改善临床结果。而且，在给予50%能量30kcal/kg（理想体质量）d,不影响到病死率或者其他临床结果18。与标准喂养相比，对危重病患者早期给予一段时间的低热卡（低能量和适当蛋白质）和滋养性喂养（低能量和低蛋白），二者并没有差异性19-20。虽然不同研究结果有一定差异，但不难发现，在危重病急性早期和急性晚期，EEN受益明显；而且在这个时期，给予<100%目标能量更为有益。1.1.1 ICU/急诊抢救室期间营养治疗3.1.1EENEEN明显优于延迟EN和早期PNo危重病患者应该在48h内，甚至24h内开始EEN,除非有延迟EN的原因。因为EEN能够降低感染风险，同时保护肠道功能，包括免疫功能和吸收能力等。下列情况应该延迟EN:肠梗阻，因为在梗阻的近端喂养，将会导致肠腔扩张甚至穿孔；存在不可控制的休克导致内脏循环障碍、肠腔缺血显著；腹腔间歇综合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）和喂养后增加腹腔内压力出现腹腔内高压；高输出瘦没有得到旁路控制；肠道活动性出血；胃肠潴留量>500mL/6h5,21o1.1.2 热卡需求对于危重病患者，决定能量需求是艰难挑战，因为目标能量需求决定了营养治疗供给。在危重病早期营养治疗时，要考虑内源性能量产生，选择渐进性能量补充以防过度喂养发生22。预测公式是临床上最常用的能量需求计算方法，优点是方便，但是与间接热卡测量法相比，准确性偏低23。但是，预测公式还是在临床广泛使用，并且在缺乏间接热卡测量时，得到多个指南推荐514o因此，推荐间接热卡测量法测量急危重症患者能量消耗5。Zusman和Weijs发现能量摄入与病死率的U型关系,建议给予测量能量消耗的70%80%比较合适，过高或者过低的摄入都可能增加病死率24-25。当不能进行间接热卡测量法时，ESPEN2019指南推荐静息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE)法5,即通过计算呼吸排出的CO2的量，用Weir公式计算，即REE=VCO2×8.1926-28o应该避免早期过渡喂养，在蛋白摄入相似的情况下，低热卡或者正常热卡喂养对患者预后的结果不会产生很大的差异。TARGET和EAT-ICU研究证实，积极、过量早期热卡补充带来的首要问题是高血糖症，需要大剂量胰岛素治疗18,290在ICU第一周，比预测能量低20%30%是允许的，但应该避免更长时间的能量缺陷。1.1.3 蛋白质摄入3.1.3.1急危重症蛋白质作用ICU住院患者肌肉质量，是内源性氨基酸的源泉，对危重病患者转归有积极作用30。文献报道因MODS入住ICU的患者,在最开始的Iod时间内，分解代谢显著增强，每天可减少肌肉质量1kg31o大剂量蛋白补充有利于肌肉丢失的改善和肌肉蛋白合成32。大量观察性研究证实，与低剂量蛋白摄入相比，更多蛋白摄入，可以降低发病率和病死率24,33-35z甚至还能改善患者存活率34-37。但在一些RCT研究中,与相对低剂量蛋白输注比较，增加蛋白输注没有更多的获益29,38-39。然而，有关加强蛋白补充的高质量RCTs研究不多，现有的一些RCTs结果差强人意甚至是负面作用29,38,40o因此，还需要有更多证据证实蛋白质摄入的作用41oASPEN/SCCM(AmericanSocietyofParenteralandEnteralNutrition/SocietyofCriticalCareMedicine,美国肠外和肠内营养协会/重症医学监护协会)指南推荐122.0g(kgd)的较高蛋白输注，特别是在烧伤、肥胖以及多发创伤患者14。当选择24h氮平衡作为评价终点时，也有超过2.0g/(kgd)的建议42。然而，在一些前瞻随机研究报道中，超过1.2g/(kgd)的蛋白摄入，没有改善氮平衡(7d评价),也没有改善以患者为中心的相关结果29,43o因此，蛋白输注还需在合适的剂量下，个体化选择。3.1.3.2摄入蛋白质时间蛋白输注时间也可能影响到临床结果。两个观察性研究报告，在早期(第34天)输注蛋白，能提高生存率35-36。纳入2253例患者早期蛋白输注>0.7gkgd>s<0.7gkgd),增加存活率(调整HR,0.83,95%CI0.71-0.97zP=0.017)36o但也有一些研究报道与此不一致。一项单中心回顾队列研究纳入455例患者在第3天前摄入<0.8gkgd池高蛋白摄入>0.8gkgd)第3天后，与高蛋白摄入相比，低蛋白摄入能降低6个月病死率(调整HR0.609,95%CI0.489-0.772,P<0.001)44o基于有限的证据和不伤害到患者目的，推荐逐渐给予蛋白至1.3g(kgd)并达标是合适的5,45o为了达到高蛋白摄入又不至于造成过度喂养，推荐蛋白测算流程如下：用间接热卡测量患者热卡需求，减去非营养性热卡，计算每天最大热卡需求(避免过渡喂养)，选择高蛋白能量比例的EN,监测实际摄入的蛋白，增加EN的蛋白补充(避免大量EN喂养)。入住ICU的第47天，当有EN禁忌证时，应肠外氨基酸补充5,14,46-473.1.4微量元素与特殊营养应补充微量元素以满足个体化的营养需求，特别是对那些并不经济的微量元素。微量元素的补充应确保每天的必须，但必须与大剂量摄入微量元素(比如药理剂量)有所区别。因为大量RCT证实药理剂量微量元素治疗没有获益48。使用免疫增强成分的特殊营养，比如谷氨酰胺和鱼油，对发病率和病死率影响的争议未停49-51。但最近一篇荟萃分析纳入49篇RCT研究。与标准PN组相比，富含口3脂肪乳的PN组，感染相对风险下降40%(24RCTzRR0.6,95%CI0.49-0.72;P<0.01);缩短ICU住院时间1.95d(10RCTz95%CI0.42-3.49rP=0.01);缩短住院时间2.14d(26RCT,95%CI1.362.93,P<0.01);脓毒症风险降低56%(9RCT,RR0.44,95%CI0.28-0.70,P=0.0004)16个ReT研究显示病死率降低16%,但没有统计学意义(RR0.84,95%CI0.651.07zP=0.15)。荟萃分析结论，富含m3脂肪乳的PN是有益的，能降低40%感染风险和50%脓毒症风险，缩短ICU住院时间和总住院时间2d。对于有PN适应证的患者,富含m3脂肪乳剂优于标准脂肪乳剂52。3.2ICU/急诊抢救室后住院期间营养治疗指南对于离开ICU/急救抢救室之后住院期间患者，没有合适的能量需求和蛋白摄入推荐。然而，合理热卡和蛋白摄入是必须的，以增加功能性肌肉质量的恢复和防止进一步的丢失。文献提示这个阶段代谢需求显著增加，总能量消耗可达REE的1.7倍。在脓毒症患者的第二周，总能量消耗达到3250kcal/d或者47kcal/(kg