β受体阻滞剂在危重患者中的作用SIAARTI专家共识声明2023.docx

受体阻滞剂在危重患者中的作用:SIAARTl专家共识声明2023摘要背景受体阻滞剂在危重症中的作用已备受研究，近二十年来，文献中多次报道了受体阻滞剂对危重症患者的保护作用。然而，危重患者使用受体阻滞剂仍然缺乏共识和指南。本文的目的是支持临床中使用B受体阻滞剂危重患者决策过程。此文受用者包括医生、护士、医疗保健人员和参与患者护理过程的其他专业人员。方法意大利麻醉、镇痛、复苏和重症监护协会(SlAARTl)挑选了一组专家，要求他们明确使用受体阻滞剂的关键要素。在此过程中，专家所采用的方法符合改进的德尔菲法和RANDUeLA法的原则。专家们以翔实的文本形式提出了陈述和支持性的理论。所有发言都经过盲投以达成协商一致意见。结果文献检索提示，危重患者肾上腺素能应激和心率升高与器官功能障碍和死亡率增高有关。因此，心率控制在危重病人的管理中至关重要，需要仔细的临床评估，目的是为了做好继发性心动过速的鉴别诊断和心律紊乱的治疗。此外，一旦排除了低血容量，可考虑使用B受体阻滞剂治疗持续性心动过速。静脉应用应是给药的首选途径。结论B受体阻滞剂对危重症患者的保护作用已经多次报道。在快速心率的急性治疗中需要了解病理生理学和相关鉴别诊断，因为所有导致心动过速的原因都应该首先排除和处理。一、背景重症监护病房（ICU）的危重患者可继发于原发急性疾病（如休克、创伤、感染）的不同程度交感神经溢出的影响，且常伴有心血管系统合并症。受体阻滞剂在危重症患者中的作用备受研究，近二十年来，文献中多次报道了这些药物对危重症患者的保护作用。受体阻滞剂通过几种亚型的g蛋白偶联肾上腺素能受体发挥作用，在机体细胞膜表面几乎均有表达。一般来说，受体阻滞剂通过预防和/或调节B肾上腺素能反应来干扰儿茶酚胺和交感神经类药物作用（表1I临床效果取决于-受体阻滞剂所结合的受体亚型及其位置（表1）。根据它们的药效学，受体阻滞剂目前被用于治疗全身性动脉高压、快速心律失常和心力衰竭。此外，B受体阻滞剂通过降低后负荷来降低血压，同时降低了心肌耗氧量，改善心肌灌注和每搏输出量（SV）。3受体阻滞剂还可有效控制交感神经激活的，并且对处理心律失常的有效性，也意味着病理生理机制明确，管理此类急性心律失常可使用此治疗。专家团体对于危重症中使用B受体阻滞剂仍缺乏共识和指南，而且脓毒症患者的管理指南从未建议在这种情况下使用受体阻滞剂。为了弥补这一领域空缺，意大利麻醉、镇痛和重症监护协会（SlAARTD挑选的一组重症监护专家撰写了这份关于在危重病人中使用受体阻滞剂的良好临床实践文件。，71代,4I*S4<KXft<4'H<MaJ电MP2f>S-»II拉贝洛尔M'2Mta*flfcD死括件“共管*IUFt5!rft小<)1也色MITHtII支司洛尔2IMmIMkI七地海尔I4a布UHAX<AX<.霞小像分”*中向襄1IM注射P受体用濡制的为代劭力学布药效学特性二、方法专家小组成员是由两个项目协调员代表SIAARTI根据证据、临床和科学经验选出的。在确定方法的初步会议后，根据T立或多位小组成员各自专长,将不同的主题分配给他们，如下：评估现有证据以解释性文本的形式提供陈述和论据全部发言清单已按照表决方法提交表决，以表示协商一致的程度。该文件的方法学路径由方法学家（ac）概述，并基于科学文献的审计原则和改进的德尔菲法L更详细的是，文献综述是由两位主题专家在PubMed上进行的，没有明确的时间限制，使用网格词检索。专家小组定义了四个临床问题（CQ）,并在线上范围界定研讨会上提出和投票。在定义问题之后，两位主题专家定义了一个专门的文献搜索策略，然后，从搜索生成的列表中选择相关文献，并将所选的每篇论文与四个临床问题中的一个或多个相关。被选中的论文列表随后提交给小组评审。检索的论文类型为:随机对照试验、系统综述、meta分析、指南、非随机对照试验、叙述综述、立场论文、实验研究。使用不同于英语的语言的论文被排除在外，病例报告、病例系列和会议记录也是如此。根据PRISMA2020的原则进行了搜索，并生成了最终报告。小组成员运用主题专家的报告及其能力,起草了一份声明和理由清单，然后进行无记名投票。整个小组（不包括搜索专家和方法专家渚B参加了盲投。该方法要求最多进行两轮在线投票。根据RANd-UCLA方法，使用顺序李克特量表（ordinalLikertscale）表达意见（最低分，1二完全不同意;最高分，9二完全同意），该量表分为3个部分：1-3分表示拒绝/不同意（不适当），4-6分表示（不确定），7-9分表示同意/支持（适当）达成的协商一致意见如下：D至少75%的受访者（不包括方法学家和搜索专家）给出了1-3、4-6或7-9分，分别表示拒绝、不确定和同意陈述2)中值在相同范围内。共识的类型是由中位数的位置决定的。因为所有的声明在第一轮就达成了共识，所以没有必要进行第二轮德尔菲赛投票。投票结果以表格形式公布。由意大利麻醉、镇痛、复苏和重症监护协会(SIAARTI)发布的意大利语文件全文于2023年4月发布,可在该协会的意大利语网站上免费获得(https:www.siaarti.it/news/1527682)三、问题一：纠正危重病人心动过速的基本原理是什么？对重症患者而言，疾病急性状态增加心脏及组织氧消耗(VO2),引起肾上腺素的高度激活，肾上腺素能高度激活(Adrenergichypertonicity)是患者常见且复杂神经内分泌反应之一，会引起氧释放和氧消耗失去最佳比例。即使引发迅速代偿的神经内分泌反应的原因得到了纠正(如贫血、低血容量、疼痛和体温过高)，后续也会出现继发于血管收缩的低灌注和不可避免的与心动过速或心力衰竭相关的心肌氧消耗增加。这种情况通常伴有心率增加，可表现为窦性心动过速或导致可能与血流动力学不稳定相关的心动过速(低血压和/或灌注不足)。这种过度的肾上腺素能应激和心率增加与器官功能障碍和死亡率增加有关。在这种病理生理情况下，心率控制在危重病人的管理中扮演着重要的角色，需要仔细的临床评估，评估要针对继发性心动过速进行鉴别诊断，也要针对心律节律异常的治疗。生理上，主要的补偿机制涉及交感神经过度刺激(endogenouscatecholamineswithsympathetichyperstimulation)时内源性儿茶酚胺的释放。对于血流动力学不稳定的治疗，外源性儿茶酚胺(exogenouscatecholamines)的使用也是必要的。然而，在这两种情况下，过度的肾上腺素能刺激都与器官损伤有关，导致预后恶化和死亡率增加。心动过速的诊断框架需要对心电图示踪(electrocardiographictracing)进行分析，并将其适当地整合到超声心动图(echocardiographicexamination)检查中。心动过速定义为心率(HR)大于100次/分。-窦房结水平定窦性心动过速；-心室水平，定室性心动过速，通常持续时间短，伴有重要的血流动力学改变；-心室以上起源，通常表现为心房电活动的改变，归因于折返机制或心房肌细胞自律性的增加心室以上起源，表现如下：-心房扑动,规则锯齿波,180-250次/分；-快速型心律失常伴心房纤颤，P波被房颤波替代，伴异常QRS波-室性心动过速，RR间期不规则，QRS波间隔及形态异常，与P波无关联超声心动图用于诊断心动过速的起源和指导-受体阻滞剂应用，检查时应同时关注收缩期和舒张期功能，以及容量状态。心室-动脉耦合的计算是一项更复杂的评估,可以添加到超声心动图评估中，以了解心血管系统的效率，并在治疗后重新评估患者的生理状况。四、问题二：在危重患者中使用P受体阻滞剂纠正心动过速的基本原理是什么?对于危重患者，应使用阻断药物来控制心动过速最近对包括2103名危重患者在内11项研究的荟萃分析显示，与对照组相比，使用B受体阻滞剂组，死亡率显著降低(风险比0.65,95%CI0.53-0.79;P<0.0001),然而，这一系统回顾和荟萃分析包括了一系列不同的研究，大多数集中在心肌缺血或接受心脏手术的患者。因此，很难就死亡率差异得出明确结论。另一项近期的回顾性研究对204,981名接受腹部大手术的患者进行了倾向评分分析（propensityscoreanalysis）,发现在慢性治疗中接受B受体阻滞剂的患者（优势比，0.86;95%CI:0.65-1.15;P=0.901）和术前60天内开始用药的患者（优势比，0.90;95%CIz0.31-2.04;P=0.757）术后卒中发生率没有差异。受体阻滞剂在急性期只有在出现心动过速时才有保护作用，当脱离患者心动过速病情，则不会明显体现保护效应，为了给使用这些药物的危重患者提供可信推荐，我们需要进一步的随机对照试验来回答关于患者选择、药物选择、时机和最佳血流动力学目标的问题。对于脓毒性休克患者,可以考虑使用受体阻滞剂治疗持续性心动过速继发性（每搏输出量降低）与非继发性（神经内分泌系统过度激活或心律失常）心动过速的区别，是明确哪些患者能够从受体阻滞剂受益的主要因素。脓毒性休克患者第一阶段，不受控制的炎症反应导致血管舒张和毛细血管通透性增加，同时心输出量（CO）减少，这与绝对和相对低血容量有关。交感神经系统过度引起激活心率（HR）增加，尽管此时前负荷低，可仍代偿性维持机体心输出量CO;然而，对于那些长期服用B受体阻滞剂的患者，其疗效可能会减弱。不论先前是否使用长期受体阻滞剂，持续性心动过速，与高剂量内源性和外源性儿茶酚胺有关，会导致更糟糕临床结局。在脓毒症患者群体，识别具有类似血流动力学反应的患者亚群，这个目标关系到较差的预后。受体阻滞剂可降低心率，控制心动过速，使心肌收缩力与心率相协调，降低心肌耗氧量。在一项随机单中心临床试验中，液体复苏后仍保持心动过速的患者中,持续注入B受体阻滞剂可改善心血管功能（心率、每搏输出量SV.全身血管阻力SVR和乳酸），没有明显不良反应即可降低血管升压药物的负荷。此外，与其他药物（如胺碘酮amiodaronex硫酸镁magnesiumsuIfatex地高辛dig。Xin）相比，脓毒症合并心房颤动患者使用受体阻滞剂能提供更快速的控制心率（1小时vs6小时）。尽管血管缺乏Bl受体，输注选择性受体阻滞剂可缓解脓毒症诱导的血管加压治疗低反应性邛受体阻滞剂可以改善血管反应性与Cd受体下调相关。基于此原理，一项研究发现，使用短效受体阻滞剂艾司洛尔治疗脓毒性休克患者，其动脉弹性有所改善，尽管心输出量（C0）降低，这或许可以解释选择性B受体阻滞剂与血管加压药需求的降低相关的缘由。在最近的一项荟萃分析中,持续输注超短效受体阻滞剂一使用低初始剂量和逐渐加量已证明可以改善脓毒症和脓毒症休克患者的生存（降低28天死亡率,风险比0.68;95%CIr0.54-0.85）,容积复苏后24h心率持续大于95次/分，显著高于对照组（P<0.001）o有趣的是，作者也报道了使用B受体阻滞剂后白细胞计数较低，这一发现引发了假设，即B受体阻滞剂对脓毒症患者产生免疫调节作用。在一项分析1839篇论文的荟萃分析中纳入了14项研究（5项随机对照试验，9项非随机研究）。所有纳入的研究都显示，在1小时内，受体阻滞剂改善HR控制，然而在6小时HR控制与其他药物相比没有显著差异,有趣的是，胺碘酮达到HR控制的时间最长。在一项系统综述中，包括6项评估死亡率的研究，其中4项表明使用受体阻滞剂有实质性的好处。然而，由于