脑自动调节指导的成人和儿童创伤性脑损伤的管理2024.docx

脑自动调节指导的成人和儿童创伤性脑损伤的管理2024简介脑自动调节（CA）在维持脑血流量以响应全身血压变化方面发挥着至关重要的作用。创伤性脑损伤（TBI）后CA受损可能会加剧损伤，从而可能影响患者的治疗结果。这篇重点综述解决了4个关键问题，涉及TBI后CA的测量、自然病程、CA状态和CA指导治疗对患有TBI的成人和儿童的潜在临床影响。我们研究了CA评估的可行性和安全性、其与临床结果的关联，以及逆转TBI后CA紊乱的潜力。最后，我们讨论了解CA状态如何影响TBI管理和结果。要点1、脑外伤后大脑自动调节功能受损。2、静态和动态脑自动调节测试既可行又安全。3、脑自动调节测试可实现个性化的脑灌注压目标。4、脑自动调节测试可检查颅内压、脑灌注压、脑组织氧合、二氧化碳分压和动脉血压之间的相互作用。5、最佳脑灌注压目标可能是可取的，但最佳脑灌注压目标与传统目标患者的预后比较需要在前瞻性随机对照试验中得到证实。介绍创伤性脑损伤（TBI）是导致成人和儿童死亡和残疾的主要原因。脑自动调节（CA）是一种保护性现象，可使大脑在广泛的平均动脉血压（MAP）范围内保持相对稳定的脑血流量（CBF）,历史数据显示，当平均动脉血压介于50至175mmHg之间时，平均脑血流量为55mL/100gmino尽管专家一致推荐成人的“通用“最低脑灌注压（CPP）为50毫米汞柱，但个性化的CPP目标仍未得到广泛应用，尽管我们对它们的理解和使用仍是一个持续研究的领域。当CA受损时,CPP/MAP的下降会降低CBF,在某些患者中,CBF可能会低于临界缺血阈值。在这篇重点综述中，我们试图回答有关儿童和成人创伤性脑损伤患者CA的4个关键临床相关问题。具体来说,我们探讨了CA的测量、TBI后CA的自然史、CA状态的潜在临床意义以及在CA指导下对儿童和成人TBl患者进行的管理。根据对已发表的有关脑神经自动调节和创伤性脑损伤的文献的审查，提出关键问题并给出答案有哪些不同的CA测量方法，什么是完整和受损的CA,CA测试是否可行安全和可靠？最常见的CA测试方法包括经倾多普勒（TCD）、连续压力反应指数（PRX）或近红外光谱。CA测试期间需要稳定的二氧化碳分压（PaCO2）和氧分压（PaO2）,因为两者都会影响颅内动脉的直径。表1详细描述了常用术语、大脑自动调节测试方法和常见的CA指数。静态CA测试是可行且安全的。TABlfLComrnonTenninOogie,CerebnUAutcagulMionTmgMeoKKfc,ndirdkeIZIttCnHiKRNiIdM<hSut CA IeMwuntTCDD)naMV CA cim IranS TCDCA temf uung NIRSTodmquc I fvooiw tobn; Phnccalion: MAP IrKrCile dung the IcMing m<lMethod Hm. nwculc bUlcr*l MCA Io mcwrc Vbkx IhCB perform ProwCatnC ICMintGradually < w otrnAuuO Brem the dmc < phen)IcphnncZnorcptacpbnne to Hrwe MAP by 30 nun Ilg b¼c b*sclne.Nolc a duf>H in CvR m rclalMm to charge in MAPoVer the Pmed needed Sr cnr tn MAPI ,Unc) Io M AP2 <nlpn>ct<w>l C*kvUlc Ihr ARI for each meddle CCrCbOl rtcry (alt> NfcrrCd u> a hc tuk nite of rc¢uUt>on. RoR) CVR MAPZVitKti ( VR (CVImRIK VR I' MAP, IMAP2 -MAPIlfMAPIRI > 2CVRT9ABP> XIO0%Note: If ICP IneaiQor i» tn place. CFP can be MItKtlhIted for MAPbtuquc 2 1M lc*Method. Am. mwaaie bilutenl middle Cerebrd acr U) me*urc mean Vtnca and MC MAP. TW ba<l >nd bod POfltMn is then ChaBfCd frost Mipine to unht U3.6cmIO mm Hf diflcrcv between the 2 PlRtiomh For the rcbtivtl) UPMrt PoatiOa. the VeTtiQd dnU!v bet*ven the MitntMc Mood PrCMUre a and the ccul IIgUw> meatm t Uwd u» i3*kuhr Ihc EmUlcd MAP “l (bc <vk “ Wll¼ Hcvauw MAPdo;Elyt by I mm Hg foreven I J6an InCrCuie in wicj Imght. the ChanIr in height from wpme to Slly tht » <ded by 1.56 an to Gikuhir Oiinulcd MAP in the Sitg upn*ht Pmatim.ARI t* then cakulicd for CUdI MCA at in Bevhmquc I TckImmuc IUM ImnMCtii ChMng . Mood PfaMIrC Fm. iMotuie bikiteml MC» to mea>m men Vmci And then PCribnn ProyOGHnC Kthng »«h th4<uff> PrCUUrC rdcusc M. InIUte OMr to 30 mtn Hg bmc 今MoIlC blood PrBUrC for 3 min and then MMSdfnb <kfUlc m <05 «v RClK“I Ihc pnc* until a dcvmc « al IcvU IO mtn Hg and a duration of 10-20 tee or kftc* e achvrdCdcUUte the RI bmc.Tcchnquc Mcm IndeaCaWuUic Mi m the mc*n vrage of the Feenoo OMTeIalion coclcicnt between IbC M AP and VmcaTcht*quc Sy1l0< mdc ISMCakuUlc S a» the mean acatc of the Ptonon CCVTChtKm cucfkcn between n*loc Nood PfCMltfC nd VtncATedMlKuc. PrBUrC rcactlty indexCommuMMi) cuMDed using OOmPutg wftarc dial GIkUii4 PR¾ a» thc IVuron crcitn CoCflkxvt between cc moving avemR of ICP and MAP> 1(0TelmKlUC CCrCbCid ovmctry ndcCakuUie COt at IW mcw( f¼Mnon COnCUtlo<1 coelBcnt between Uow wvve o( rScO】And MAPRcquircmciNK Invaiiw arlcrial prMrc InCmICVwK V4*orewr mfuuonCauticn: OvtrlhoOCa MAPIntMt CA: ARI. 100% lmw*twd CA ARI. (F-RcquircmmiKIntocl CA ARI, I<KF4Ncmin%tMc UoodImpaired CA: RI. (r .pe*utv InCaUICraSVaIMPCCMlX IafUsiE not rcqtarcdUM CA ARI.IM.Impaired CA: RI. CT.RZUtranEK KT m0atDf InVMive bh×dPCeMnr momtomfImJBel C PRu. outve Inpatrcd CA: PHi. zero or nelnrUM CA:COU <roodnf TCrO arXatIVe tl>e*Impaired CA: COi appraing I由于基于TCD的技术依赖于诱导性测试，在测试过程中会增加MAP,因此一些患者在测试过程中可能会出现过度的全身性高血压、心动过缓或颅内高压。因此，谨慎选择患者，包括在测试前复查时考虑基线颅内压（ICP）、血管加压剂需求和PaC02水平，对于避免因患者暴露于不良脑血管目标而导致测试不完全至关重要。相比之下，连续动态CA测试依赖于ICP监测设备的存在，因此仅限于使用该监测设备的患者。未解答的问题/未来的研究未来的研究可能侧重于探索当前国际CA检测实践、有能力检测CA的医院比例、使用的CA检测类型、进行CA检测的TBl患者的频率和人群，以及是否有任何方案或方案。描述或制定最佳实践。结论管理TBl患者的医疗保健提供者可以使用当地可用的方法来确定CA的状态。然而，CA检测可能不是全球许多医院的治疗标准。TBI后CA状态的自然病程是怎样的？调F状各受羯儿,年依< 4 yAPACHE Il赤lttt岱TBtMlSDI<SH京* *遢履内岛仄M瓜殳化用CPPopt的不“彭早网止聋力玷动过责 r (coz37- » mm Kfl叩盘内用公 AMW果HTS修震/受一的CACcrebrcnaKuhrIacmodytuunact内箱酎/愉加历旧的缶1CPP > CPFoPR% <025-0JUL*PRx >_ 0.3 and »unnal过“二 fCO223mm Hg: RI twCll« MTS代有修«及的CA 堂IRCA的，* 总体的笠呐殁C PP < LLRCIToP<< CPPPIU >002SA3ULPRr < OJ and moa!ity 支拨CA的旧* F UA的时向成人和儿童TBI后，大脑自动调节可能会受损。弱势群体包括4岁以下的儿童和49岁及以上的成年人。大脑自动调节障碍可能发生在单侧或双侧，并与大脑计算机断层扫描中发现的一种或多种异常相关，例如硬膜下/硬膜外血肿/蛛网膜下腔出血。CA受损可在脑震荡、弥漫性TBI后、TBI病变进展过程中以及脑水肿进展过程中观察到。此外，APACHE11评分、白细胞增多、高动脉乳酸和高血糖与CA受损相关。表2显示了已测试与CA和TBI后临床结果相关的变量。早在受伤后72小时内就注意到CA受损。患有复杂轻度TBI的儿童CA受损可能会持续受损5至7天，而中重度TBI则可能会持续受损超过1周或更长时间。APACxN4t¼snTJvrOftfittaifM嗔,c>.侪带征