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2024胎儿宫内监测新指标：胎儿储备指数01胎儿宫内监测目前临床上常用胎儿监测方法包括:超声动态监测、电子胎心监测、胎儿生物物理评分、胎儿血气等，上述方法的合理应用，能够帮助及时判定胎儿有无缺氧，以及临床上及早采取干预措施。但是，目前上无任何一种监测方法是降低围产儿病率和死亡率、改善远期预后的理想方法。电子胎心监护(electronicfetalmonitoring,EFM)是目前应用于产科评估胎儿宫内健康状况的最常用方法。主要用于识别胎儿缺氧，以预防围产期窒息和酸血症的发生。胎儿酸血症与新生儿癫痫发作、脑瘫、多器官功能障碍、缺血缺氧性脑病和长期神经功能缺损都存在着相关性，是导致胎儿死亡和中枢神系统损伤的常见最终途径。然而，并不是所有胎儿神经系统损伤都会出现酸血症。临床上因为胎儿头皮血取样有创，且技术要求高特点，在胎儿娩出前，常使用胎心监护来评估胎儿宫内情况。研究发现，在胎儿酸血症发生前或在没有胎儿酸血症的情况下，胎儿已经出现II类或III类胎监图形变化，这些异常胎监图形与不良新生儿结局增加有关。也就是说，EFW图形异常可能比酸血症更早出现，更能及时反应胎儿宫内状况。所以需要更早的根据EFW异常选择产时干预，从而预防胎儿酸血症。出生时酸碱状态的最佳用途可能是确定我们干预的时机是否合适。02胎儿储备指数胎心监护虽然在目前应用最广泛，但其图形受多种主观或客观因素影响，存在假阳性，使得剖宫产率从1970年代的5%上升到现在的30%o为解决胎心监护假阳性、胎儿头皮血检测有创且有漏诊的缺点。2018年Eden,RobertD等提出胎儿储备指数（FRI）概念,并发现在预测脐带血BE、PH值、降低紧急剖宫产以及阴道助产率方面，胎儿储备指数优于胎心监护分类系统。胎儿储备指数（thefetalreserveindexfFRI）:是由胎心监护的4个组成部分（胎心率、基线变异、加速和减速）以及子宫过度刺激（IUA）和各种母体、产科和胎儿的危险因素共八个部分进行权重分析，以评估脑瘫风险。它是一种新的筛查方法，可用于早期识别有神经损伤风险和需要通过紧急剖宫产（EOD）拯救的胎儿。FRl将IUA定义为每10分钟4次收缩，持续超过30分钟,而不是平均超过10分钟5次。*子宫刺激过度母体因素 产科因素胎儿因素最大值：8/8 = 100%绿色带： 50%黄色带：26%50%FRI由8个部分组成,每一项正常计为1分，异常计。分，FRI值是将分数除以8再乘以100得出百分比，分三色带，FRI50%属于绿色区域,26%-50%属于黄色区域，25%属于红色区域，红色区域为异常的FRIo进入红区不要求立即终止妊娠。但需呼叫上级医师迅速进行评估，首先进行宫内复苏。最多40分钟离开红色区域，未能离开红色区域者，40分钟后将启动30分钟终止妊娠策略。当然，出现持续心动过缓或脐带脱垂等警讯事件需要立即终止妊娠。FRl是针对每10分钟时间段进行计算的，风险因素通常是固定的，EFM和IUA变量是动态的，因此可能会随着EFM变化而变化。母体危险因亲：<afc>½fi 注电：a. <aaPtS5<>tesb、至血压疾病（慢性?瞰期）c. SLE氧的常性疾房a. （OWS）b.英血和血注H病感染（慢性及急性）慢除弱性疾需唳收不如8®8tO不足内分泌一一第反嶷与甲脚S疾病高弟产JS药物IK用.成和吸烟0®8S > 35身材蹊小I产科危险因去：，蛤儿闵去:FGR*JL多普勒/生物物理评分异常羊水过少遗传性疾窃羊水过多到i>a不光羊水出胎盘早剥纸毛膜羊膜炎剖宫产史助产胎盘和脐带异常羊腹腔灌注胎腹破裂（未足月、足月自发、因胎/怀谢受而停用催产表人工破股）8S1l>动过速(> 170bpm )造产（产程延长和停滞）到l>动过缓(< IOObpm )胎位不正分娩时缺少重要数霜（例如,第二阶段缺乏电子胎儿监护03产时FRl头皮血PH值.BE值关系EVans,Markl等发现胎儿储备指数、胎儿头皮血PH值以及碱过剩实际上在第一产程开始下降，时间比通常预测发生要早，胎儿储备指数为PH值和碱过剩值提供了一个很好的替代指标。分娩前最后一次胎儿储备指数评分结合新生儿心率和酸碱平衡的分析表明，新生儿神经功能障碍的风险期可以持续出生后30分钟，这就要求更加密切的监测新生儿情况。对第一产程宫颈扩张的胎儿头皮血碱剩余、PH值进行研究，发现头皮血BE值几乎与宫颈扩张呈负相关。AGURE2BoxplotgraphPlot off BE Median Scores by Cervical DilatationCervlCAl DilatationBEScalp Sample ScoresFRLBE及PH值相比较。FRI在宫口67cm时开始快速下降，呈明显的线性相关。FRI能更早且无创识别那些具有酸中毒风险的病例，在第一产程及早进行宫内复苏可以大大减少紧急剖宫产发生。HGuRHRGUK3MeeIcesSandFRlcategOrUMWthecervgdibtatonSlthetimeofSaineanaIysisusiDgpHafldFHNMnmentRlVdK MedtrIOEgft Trtn Trou(h0uttf AcMSonofUto(ThrcuftcuttheAaM Sciges ol Utor关于产钳助产对胎儿生理学影响。以往资料显示，产钳助产新生儿结局较自然新生儿差。似得出结论，产钳助产导致新生儿结局不良。但EvanszMarkI等发现在出生前1小时，无论是自然分娩还是产钳助产，胎儿BE值及FRI值均已开始明显下降。FRI数据显示，出生时看到的差异实际上在分娩前1小时就已经存在了。是损害导致了产钳助产，而不是产钳助产导致胎儿损伤发生。M2391/2 hr prior to b*rthFIGURE 5Examining the etiology of the difference in BE at birth for patientsdelivered by NSVD vs forcepsFRl中提出10分钟4次宫缩收缩频率上限，在胎儿不良结局预测上敏感度高于10分钟5次宫缩，Ezquerro等研究胎儿再灌注时间与新生儿酸血症的相关性，随着宫缩次数减少，胎儿再灌注时间会更长。使用较低下限可提高检测脐带血PH值和BE的灵敏度。FIGURE 6 Incidence of abnormal outcomesMMmwm Contrtiov AIIowmI pr 1O Miwwtee: 4 Dmo9%tratPwrfortvArc ttav SOM对新生儿数据的分析表明，出生后，大约85%的新生儿有显著的心动过速，在生后1个小时内消退，根据分娩前最后一次FRI评分将患者分为3组，最差的FRI组新生儿心率持续异常的时间明显长于FRl分数较好的新生儿，其恢复较缓慢。FIGURE8KaplanMeiercurveofrecoveryofneonatalheartratefrommaximumnearbirthtoreachingnormallevelof160bpm下图显示FRl分数较低的患者在破膜时、出生前4min、生后2-6min、生后20mig40min及生后60min胎儿心率情况。生后60min新生儿心率降至正常。在出生后的最初几分钟内，BE在好转之前通常会恶化。33%的病例低于-12mMol/L,这被认为是神经系统受损的风险阈值。FIGURE7Fetalandneonatalheartrates综上，胎儿储备的持续消耗（PH值和BE下降）在第一产程已经开始，比以前临床上认为的更早，持续到第二产程和分娩，然后在产后持续几分钟后开始纠正。这些数据表明需要重新定义分娩过程包括持续监测新生儿至少半小时，以便早期干预，例如对高危婴儿进行大脑降温。FIGURESThecontinuumoffetalneoatalacid-basestatusacrossfirsttrimestersecondtrimester,andpostpartumfce¼AndpHM>nMotto11vQurtieTrend%byCerVk(uttonDUrtNStyeso<laborandContinulntThroughthFirstf<(MtrtutetAherBeHh04总结与未来在过去的50年中，EFM一直用于产时监护，但它并没有减少神经损伤和脑瘫的预期。造成这种情况的原因有很多。可能与EFW测量不精确，解释的差异性很大等等有关，采用胎儿储备指数，在母体、产科、胎儿特定情境下结合胎心监护综合、量化、动态评估胎儿宫内情况，尽早发现胎儿宫内异常，及时进行干预，降低紧急剖宫产率和产钳助产率，减少新生儿不良结局发生。目前相关研究多为回顾性研究，临床上可开展前瞻性研究验证FRl敏感性和特异性，并提高FRI性能，为胎儿宫内监测提供更可靠方法。