湖南省工伤保险服务协议医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构申请表、主要科室设置一览表、基本情况表.docx

湖南省工伤保险服务协议医疗机构申请表填表日期：年月日机构名称法定代表人及联系电话取得执业或营业许可证时间机构地址工伤保险业务联系人及电话额定床位机构类别机构性质非营利性口营利性口公立口民营口机构等级基本医疗保险服务协议机构是口否口门诊木I室：个，其中工伤特色和室：个西药：种，中成药：种，草药：种住院病区：个，其中工伤特色病区：个床位：张，其中工伤特色床位：张人员临床医师（人数）注册护士（人数）医技人员（人数）药师（人数）主任医师副主任医师主治医师住院医师西药师中药师申请前费用情况（上年度）门诊住院辅助器具门诊（人次）门诊总费用（万元）门诊次均费用（元）住院（人次）住院总费用（万元）住院次均费用（元）人均费用（元）总费用：万元申请内容自愿承担湖南省（省本级或*市）工伤保险服务，申请成为工伤保险协议医疗机构，并承诺所填写的信息、材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。法定代表人签字：单位（盖章）年月日湖南省工伤保险服务协议康复机构申请表填表日期：年月日机构名称法定代表人及联系电话取得执业或营业许可证时间机构地址工伤保险业务负责人及联系电话额定床位机构类别机构性质非营利性营利性口公立民营口机构等级康复用房康复病区面积：肝，康复业务用房面积：m2,康复治疗室面积：m康复功能评定室面积：m2,康复支具安装室面积：m,康复床位：张人员配置临床医师（人数）注册护士（人数）医技人员（人数）药师（人数）主任医师副主任医师主治医师住院医师西药师中药师康复专业执业医师人数：人康复治疗师人数：人申请前费用情况（上年度）门诊住院辅助器具门诊（人次）门诊总费用（万元）门诊次均费用（元）住院（人次）住院总费用（万元）住院次均费用（元）人均究用（元）总费用：万元申请内容自愿承担湖南省（省本级或*市）工伤保险服务，申请成为工伤保险协议康复机构，并承诺所填写的信息、材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。法定代表人签字：单位（盖章）年月日湖南省工伤保险服务协议辅助器具配置机构申请表填表日期：年月日单位名称营业执照注册号或执业许可证号所有制形式职工总数技术人员总数业务用房面积法定代表人联系电话单位地址申请办理人联系电话自愿承担湖南省（省本级或*市）工伤保险服务，申请成为工伤保险辅助器具配置协议机构，并承诺所填写的信息、材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。法定代表人签字：单位（盖章）年月日医疗、康复机构主要科室设置一览表机构名称：填表日期：年月日科室名称床位数临床医师人数注册护士人数科室负面人联系电话业务范围申报协议机构基本情况表序号申报机构名称地址所有制形式医疗机构类别经营性质务对象注册资金开放床位职1：人数医院概况及主要特色法定代表人及联系电话市县协议机构（是、否）