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外科见习前内容整理第一周胆道疾病ICyStohePatiCtriangle（CaIOt'Striangle）:Atriangleboundedbyinferiorborderoftheliver,cysticductandcommonhepaticduct.Thecysticarteryrunsthroughthetriangle.胆囊三角：胆囊管、肝总管和肝下缘构成，其中有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过。（胆囊动脉来自肝右动脉乙IEXtrahePatiCBiliaryTract:Conlmonhepaticduct,Gallbladder,Commonbileduct肝外胆道系统,包括左肝管、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。Threesegments：supraduodenal,retroduodenal,andintrapancreatic胆总管应该是分四段：十二指肠上段、后段、胰腺段和壁内段。直径0.6-0.8cm。其主要由胃十二指肠动脉供血。肝门部位置关系口!虽然上课没讲,由前到后：左右肝管、肝左右动脉、门静脉；分叉点由高到底:左右肝管、门静脉左右支、肝左右动脉。肝总管位置肝十二指肠韧带碰左。胆囊:长8-12Cnb直径3-5cm,容积40-60ml,可以浓缩10倍。分底体颈管。FUnCtionOfbileductsandgallbladder:Gallbladder:Concentratesandstoreshepaticbile;Deliversbileintotheduodenum;Secretesmucinglycoproteinsandhydrogenions（CCK是引起胆囊收缩最强的胃肠道激素）Bileducts!Transportbiletogallbladderandduodenum;Absorbelectrolytesandwaterandsecretesbiletoo胆汁生理BilePhySiOIogy：Water,bileacids,cholesterol;srectedbyhepatocytesandbiliarycells,andtotalvolumeisabout600800mlperday.;Neutralizegastricacid,emulsionizefat,facilitate（促进）digestionandabsorption,inhibitpathogenicbacteriaandstimulateenterokinesia.（肠蠕动）；RegulatedbyIieuroendosecretionlikeCCK.胆汁中胆固醇助溶方式：I微胶粒和泡。胆汁中球泡越少，胆固醇越不稳定，易于析出形成结晶胆道特殊检查方法：1、超声检查UItraSOnOgraPhy是胆道疾病的首选检测手段,胆结石的典型声像图为“强回声光团伴有声影”。2、经皮肝穿刺胆管造影PTC,常用语检查高位胆管梗阻，可有出血，胆漏等并发症。3、经皮肝穿刺置管引流术PTCD,引流梗阻性黄疸。4、内镜逆行胰胆管造影ERCP,常用于低位胆管疾病，可引起急性胆管炎和胰腺炎等并发症（原因是胆汁一胰管一胰腺炎）5、磁共振胆胰管造影MRCP案例分析：（02级2系）女性，48岁，油腻饮食后右上腹痛绞痛3小时，右下腹痛，右肩痛，恶心呕吐。体检：全腹压痛，但以右上腹为重，腹肌紧张，肠鸣音减弱，WBC：48*10E9L,N：90%1、考虑什么诊断2、须要的进一步检查3、治疗方法胆石病Cholelithiasis:|女性多于男性,胆囊结石多于（肝内、外）胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石。胆固醇结石ChOIeSterOIgallstones：Cholesterolcrystalmakesupmorethan80%,Mostlylocatedingallbladder,X-raynegative胆色素结石PignlentgaIlStones：分为黑色结石和黄色结石，前者胆囊多见，胆红素含量多；后者胆管多见，胆固醇较多，并常伴有胆道感染。（1胆囊结石GalIbladdCrStones：一般无黄疸，危险因素年龄40-50女性肥胖。可终生无表现的称为静止性胆囊结石。临床表现：1、胃肠道症状2、胆绞痛3、MiriZZi综合症：位于胆囊管或胆囊颈部的较大结石，因持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部导致肝总管狭窄、胆囊胆管疹、反复发作的胆囊炎、胆管炎以及梗阻性黄疸（03一系）。Mirizzisyndrome:associationofrecurrent再发的cholecystitis胆囊炎，ChOIangitiS胆管炎andobstructivejaundice阻塞性黄疸，ItiscausedbycysticductstonesresultinginCOnStriCtion收缩ofthecommonbileduct特性：Patientshaverelativeoldage；Recurrentcholangitis；Mostlymanifested表现asabdominalpain,feverandchill,andjaundice；MRCPcontributestothediagnosis4xMUrPhy征：左手,腹直肌外缘与肋弓交界处治疗：腹腔镜胆囊切除术LC（禁忌症：凝血障碍和严重阻塞性肺病，技术不熟；并发症,气腹、出血、胆管并发症），开腹胆囊切除术。2胆总管结石CholedOCholithiaSiS（这里应该是肝外胆管结石更合理，因为肝总管那段少了）：分为原发（黄色结石，感染）和继发性（胆囊结石掉落至肝外胆管）胆管结石。有黄疸。临床表现：CharCO床Striad:abdominalpain,feverandchill,jaundic。腹痛、寒,战高热、黄疸治疗：内窥镜取石、胆总管切开取石并T管引流（胆汁性状无异，量减少，术后14天拔除T管，若有残留结石，术后6-8周拔除）、胆肠吻合术RoUX-en-Y等3肝内胆管结石IntrahCPatiCStOncs：左肝较右肝多见，典型表现也为CharCOt三联征；治疗：取尽结石，去除病灶，通畅引流，防止反流急性胆囊炎ACUteCholecystitis：旭道系统梗阻并细菌聚集而感染,临床表现可有Charcot,Striad或Reynol（!Spentad:abdomnalpain,fever,jaundice,mentalobtundationandsepticshock腹痛、发热、黄疸、神志改变、感染性休克。胆囊息肉样变POIyPoidIeSionSOfgallbladder：大部分非肿瘤性，包括胆固醇息肉，炎性息肉，胆囊腺肌样增生，胆囊腺瘤等。先天性胆管扩张CongenitalCyStiCdilationOfbileduct胆囊痛GaUbladderCanCer：预后差,大部分合并结石，早期无特异性症状，最常见症状为右上腹痛，脂餐后可加重或不加重。胆管癌ChOlangioCarCinOma：BiSmUth分型：I型COnfinCd局限tothecommonhepaticduct；II型involvingthebifurcationwithoutsecondaryintrahepaticducts累及汇合部但未及左右肝管；IIla型andIIIb型extendingintoeithertherightorleftsecondaryintrahepaticducts,respectively侵犯右（a）或左（b）肝管；IV型involvingthesecondaryintrahepaticductsonbothsides侵犯左右肝管急性梗阻性化脓性胆管炎acuteObStrUCtiVeSUPPUratiVeChOlangitiSAOSC:常考06,02AOSC：（先写出全称英语,再解释？）是在胆道梗阻基础之上发生胆道系统的严重感染。C临床表现:Reynold,Spentad:abdomnalpain,fever,jaundice,mentalobtundationandsepticshock腹痛、发热、黄疸、神志改变、感染性休克。（这五点基本够了）胆总管结石导致的本病多表现为全身皮肤，巩膜明显黄染，尿黄、尿色加深，大便颜色变浅甚至白陶土样便（02级1系名解），剑突下或者右上腹持续性疼痛；胆道蛔虫引起的本病发病较突然，大便中有虫卵。本病临床表现随梗阻部'位不同而有差异，部位越低，黄疸及肝损越重。治疗：非手术治疗:1、严密监护，禁食，止痛2、抗休克3、抗感染4、保护重要脏器手术治疗：紧急手术解除胆道梗阻，及早有效降低胆管压力，通畅引流。胆总管探查时基本步骤。手术力求简单有效。第二周阑尾炎和腹外疝1、阑尾炎APPENDlCmS阑尾位于盲肠根部，3条结肠带的会合点，体表投影：麦氏点（MCBUrney点）（脐与右骸前上棘连线中外1/3交界处，位置随盲肠位置I/A/而变，05考过画右图。此外要了解兰氏点（Lanz，SPoint）：MCeUfnmMt）7在两侧骼前上棘连线的中、右1/3交界处）X11阑尾动脉：终末动脉，无血管弓，来源于回结肠动脉/：.ileocolicartery<,阑尾静脉一肠系膜上静脉一肝一心（已匆/1阑尾神经支配：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经穿入，其传入神经与脊髓第10胸节相连，阑尾炎时有脐周牵涉痛。1. 1急性阑尾炎acuteappendicitis常见病因是阑尾管腔阻塞，及常见致病菌入侵一一大肠杆菌（G-菌） 急性单纯性阑尾炎acutesimpleappendicitis外观肿胀充血，腔内少量渗液 急性化脓性阑尾炎acutesuppurativeappendicitis肿胀明显，各层有小脓肿 急性坏疽性阑尾炎ACUtegangrenOUSaPPendiCitiS发黑，最痛，可穿孔 阑尾周围脓肿PeriaPPCndiCealabscess穿孔后大网膜将其包裹（只有3空，就填前三）转归：消退、局限、扩散一弥漫性腹膜炎，化脓性门静脉炎，细菌性肝脓肿，感染性休克临床表现：I相当于是诊断,06级症状：主要是转移性右下腹痛,其他还有胃肠道反应及全身反应体征：主要是右下腹局限性压痛,腹膜刺激征（肌紧张，反跳痛，压痛）；其他可协助诊断的体征有结肠充气实验（Rovsing试验）：仰卧位，右手按压住左下腹降结肠，再用左手按压近段结肠，结肠内气体即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹疼痛者为阳性。（05级）腰大肌试验：左侧卧位，右下肢后伸，诱发右下腹部疼痛，提示阑尾位于肓肠后位。闭孔内肌试验：仰卧位，右下肢屈曲、内旋引起右下腹部疼痛，说明阑尾位置低、靠近闭孔内肌肛门指诊直肠右前方有触痛，提示阑尾位于盆腔或炎症波及盆腔；若形成盆腔脓肿则可触及痛性肿块鉴别诊断06级 溃疡病穿孔（最先表现上腹部疼痛，再溢液转移，但常有溃疡病史。用穿刺鉴别） 急性胆囊炎（胆囊下移，但为阵发性绞痛，胆囊肿大，超声鉴别） 妇产科疾病（宫外孕失血停经；卵巢囊肿蒂扭转剧痛；急性输卵管炎位置低范围广） 右侧输尿管结石（尿中可查到多量红细胞“+”，而阑尾后位累及输尿管最多“+”） 急性肠系膜淋巴结炎 其它如急性胃肠炎，局限性回肠炎，MeCkeI憩室炎，右侧肺炎和胸膜炎等阑尾炎并发症b6级1、穿孔2、腹膜炎3、腹腔脓肿4、化脓性门静脉炎（肝大，黄疸）5、肠疹和外疹治疗及手术并发卧5一系貌似有道阑尾脓肿处理填空。（1）手术治疗过程：硬脊膜外或局麻一麦氏切口一寻找阑尾一距盲肠壁0.5Cnl切除，残段包埋手术并发症：切口感染（最常见），出血，残端瘦液，腹膜炎，阑