血栓栓塞性疾病与妊娠.ppt

l美国美国CDC(CDC(疾病控制中心疾病控制中心)1997)1997报道血栓性肺栓报道血栓性肺栓塞塞(PE)(PE)在在14591459例妊娠相关的死亡中占例妊娠相关的死亡中占2020(1987-1990)(1987-1990)。Jacob(1998)Jacob(1998)报道同样的发生报道同样的发生率。在英国是直接母死亡的首位原因。据率。在英国是直接母死亡的首位原因。据1 1，006,200006,200例孕妇中的统计，例孕妇中的统计，DVT(DVT(深静脉血栓深静脉血栓形成形成)发生率约为发生率约为1 110001000，PEPE约为约为1 16464。l大隐静脉系统可发生浅表静脉血栓形成，大隐静脉系统可发生浅表静脉血栓形成，浅表血栓静脉炎常有浅表静脉曲张，多由浅表血栓静脉炎常有浅表静脉曲张，多由于静脉插管所致。局部可有红肿、压痛。于静脉插管所致。局部可有红肿、压痛。其治疗是止痛，弹力支持及休息。若不好其治疗是止痛，弹力支持及休息。若不好转或疑有深静脉受累，需采用适当的诊断转或疑有深静脉受累，需采用适当的诊断方法，若证实有深静脉受累，需用肝素。方法，若证实有深静脉受累，需用肝素。1.临床表现：因人而异，取决于闭锁的程度及炎症反应的强度，临床表现：因人而异，取决于闭锁的程度及炎症反应的强度，Ginsberg(1992)报道报道5860例发生于左腿，另例发生于左腿，另2例为双侧。例为双侧。Gherman(1999)80发生于左腿。双下肢肿胀程度不同，可相发生于左腿。双下肢肿胀程度不同，可相差差2cm，局部有明显的压痛，典型的产后血栓静脉炎累积双，局部有明显的压痛，典型的产后血栓静脉炎累积双下肢，称为下肢，称为股白肿股白肿(phlegmasia alba dobns)或称为牛奶腿或称为牛奶腿milk leg。常突发开始，严重疼痛，小腿、大腿肿胀，栓子。常突发开始，严重疼痛，小腿、大腿肿胀，栓子常累及足至髂股部位的深静脉系统，偶有反射性的动脉痉挛，常累及足至髂股部位的深静脉系统，偶有反射性的动脉痉挛，造成苍白、肢冷、脉弱。小腿疼痛，自发性或挤压时疼痛或造成苍白、肢冷、脉弱。小腿疼痛，自发性或挤压时疼痛或牵拉时牵拉时(Achilles)肌腱疼痛肌腱疼痛(Homan sign)是由于牵拉肌肉或挫是由于牵拉肌肉或挫伤，后者更常见于早期产褥期。可能是小腿与产床支架不适伤，后者更常见于早期产褥期。可能是小腿与产床支架不适当接触所致。当接触所致。l 深股，及髂外深股，及髂外V，胸腹手术，脑血管意外，胸腹手术，脑血管意外及急性心梗患者中及急性心梗患者中DVT的发生率高，手术的发生率高，手术中或术后中或术后24-48h小腿小腿V发生血栓，活动后发生血栓，活动后大部分消失，大部分消失，5-20可达高位深可达高位深V，3-10术后术后4-20日内引起日内引起PE，盆腔，盆腔V血栓多见血栓多见于妇科手术后，下肢浅于妇科手术后，下肢浅V中，中，20与与DVT有关。有关。l(1)下肢静脉造影：最准确，定位，范围及侧支建立下肢静脉造影：最准确，定位，范围及侧支建立l(2)电阻抗静脉图像法：电阻抗静脉图像法：(impedance plethysmography，IPG)：下肢血容量改变引起电：下肢血容量改变引起电阻改变，测定静脉血流情况，如静脉回流受阻，静阻改变，测定静脉血流情况，如静脉回流受阻，静脉容量及最大静脉回流量下降，对膝以上血流量的脉容量及最大静脉回流量下降，对膝以上血流量的变化敏感性较高变化敏感性较高l(3)放射性纤维蛋白原测定：计数纤维蛋白元量，当放射性纤维蛋白原测定：计数纤维蛋白元量，当计数增加计数增加20以上表明该处有血栓形成需在血栓以上表明该处有血栓形成需在血栓形成前做，否则纤维蛋白原不再沉积孕期不宜形成前做，否则纤维蛋白原不再沉积孕期不宜 l实时超声实时超声-二维及彩超可检查近端的二维及彩超可检查近端的DVT，(ACOG2000)Lensiel(1989)220例非孕妇疑例非孕妇疑DVT，对比静脉造影及实时超声，对比静脉造影及实时超声评估股及帼静脉，有血栓形成不可挤压评估股及帼静脉，有血栓形成不可挤压(noncompressibly)及及无血栓形成无血栓形成(compressibly)为可挤压，后者中为可挤压，后者中142143正常静正常静脉造影所见脉造影所见(特异性特异性99)66例有近端静脉血栓形成，股静例有近端静脉血栓形成，股静脉或帼静脉或二者均为不可挤压。脉或帼静脉或二者均为不可挤压。Galdhaber(1998)超声挤压超声挤压13患者为阴性，却发现发生了患者为阴性，却发现发生了PE，这是由于血栓形成已栓，这是由于血栓形成已栓塞或深部盆腔静脉，超声不能接近所致。孕妇中塞或深部盆腔静脉，超声不能接近所致。孕妇中PE来自髂静来自髂静脉较多。脉较多。l 5MRI：超声诊断可疑或超声阴性但临床超声诊断可疑或超声阴性但临床高度怀疑时可做高度怀疑时可做MRI，从解剖上能清楚地看，从解剖上能清楚地看到腹股沟韧带上的部位，时相扫描可诊断有到腹股沟韧带上的部位，时相扫描可诊断有无盆腔静脉血流，此外，可扫描矢状及冠状无盆腔静脉血流，此外，可扫描矢状及冠状平面，有报道在未孕妇女诊断平面，有报道在未孕妇女诊断DVT，MRl 100的敏感性，的敏感性，90的特异性，的特异性，44无无DVT，显示无血栓形成的情况。可鉴别蜂窝，显示无血栓形成的情况。可鉴别蜂窝组织炎、水肿、血肿或静脉炎。组织炎、水肿、血肿或静脉炎。l6CT：可评估下肢，需对比剂放射可评估下肢，需对比剂放射I13l，放射暴露对胎儿可忽略，但盆腔，放射暴露对胎儿可忽略，但盆腔放射量大，不宜。放射量大，不宜。l为孕产妇死亡的重要原因之一。为孕产妇死亡的重要原因之一。Koonin等等(1997)报道在美国报道在美国1987-1990年年1,459例妊娠有例妊娠有关的死亡中，血栓性肺栓塞占关的死亡中，血栓性肺栓塞占20。PE是是1994-1996年导致英国孕产妇直接死亡的首位年导致英国孕产妇直接死亡的首位原因原因(DeSwier,2000)。目前，血栓栓塞性疾病。目前，血栓栓塞性疾病在发达国家是孕产妇死亡的首要原因。在发达国家是孕产妇死亡的首要原因。l我国近年来妊娠期肺栓塞引起孕产妇死亡的情况也我国近年来妊娠期肺栓塞引起孕产妇死亡的情况也相继有所报道，相继有所报道，Chan等等(2001)报道自报道自1998至至2000年年3年香港的年香港的16，993例分娩中血栓栓塞的发生率类似例分娩中血栓栓塞的发生率类似于白种人群。妊娠期于白种人群。妊娠期PE的发生率自的发生率自l5,300至至l31,000不等不等(平均约为平均约为16400),未治疗的未治疗的PE死亡率死亡率可高达可高达30，而治疗的患者的死亡率为，而治疗的患者的死亡率为3，因此，因此，及时的诊断及治疗十分重要。妊娠期的及时的诊断及治疗十分重要。妊娠期的PE多来自多来自下肢深静脉或盆腔静脉的血拴，是有可能预防的，下肢深静脉或盆腔静脉的血拴，是有可能预防的，70-95来自来自DVT，原发部位是下肢深，原发部位是下肢深V，占，占90-95。由于放射诊断及抗凝治疗均可能对胎儿有一定。由于放射诊断及抗凝治疗均可能对胎儿有一定的影响，需引起注意。的影响，需引起注意。l 1妊娠期血液凝集因子增加、纤维溶解活性降低，妊娠期血液凝集因子增加、纤维溶解活性降低，孕妇处于高凝状态，易发生血栓形成。孕妇处于高凝状态，易发生血栓形成。高凝状态是高凝状态是由于除由于除XI及及XIII因子外，其余凝集因子均增加，凝因子外，其余凝集因子均增加，凝血酶原时间缩短，抗凝血酶血酶原时间缩短，抗凝血酶III水平下降，凝血酶生水平下降，凝血酶生成增加，以及对内源性抗凝物成增加，以及对内源性抗凝物(C蛋白蛋白)抵抗的增加及抵抗的增加及辅助因子辅助因子(S蛋白蛋白)浓度的降低所致。这些生理改变持浓度的降低所致。这些生理改变持续至产后二周方恢复正常。血小板粘着性增加及寿续至产后二周方恢复正常。血小板粘着性增加及寿命降低，纤溶系统成分缺乏，纤维蛋白原异常，狼命降低，纤溶系统成分缺乏，纤维蛋白原异常，狼疮抗凝物存在，静脉壁内皮细胞纤维蛋白溶酶元激疮抗凝物存在，静脉壁内皮细胞纤维蛋白溶酶元激活剂降低，纤维蛋白溶酶元及纤维蛋白酶抑制剂的活剂降低，纤维蛋白溶酶元及纤维蛋白酶抑制剂的增加。增加。l 2妊娠期静脉回流障碍：妊娠期静脉回流障碍：由于增大的子由于增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回流发宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回流发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损，血管壁发生改变可导致血栓形成。由损，血管壁发生改变可导致血栓形成。由于左下肢静脉回流至下腔静脉的途径迂回于左下肢静脉回流至下腔静脉的途径迂回而又延长，因此，左下肢血栓形成较右侧而又延长，因此，左下肢血栓形成较右侧多见。多见。l 3孕酮的作用：孕酮的作用：可使静脉平滑肌松弛，可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生淤血，增加了血流缓慢，下肢静脉发生淤血，增加了深静脉血栓形成的可能性。深静脉血栓形成的可能性。l某些妇女具有血栓性疾病方面的遗传缺陷，使某些妇女具有血栓性疾病方面的遗传缺陷，使其血栓形成倾向的增加，更易发生高凝状况，其血栓形成倾向的增加，更易发生高凝状况，反复发生静脉血栓栓塞。这些缺陷包括抗凝血反复发生静脉血栓栓塞。这些缺陷包括抗凝血酶酶III缺陷、缺陷、C蛋白和蛋白和S蛋白缺陷、前凝血酶基蛋白缺陷、前凝血酶基因变异、甲基化四氢叶酸还原酶因变异、甲基化四氢叶酸还原酶(MTHFR)变变异和异和V及及IX因子缺陷，因子缺陷，V因子莱顿因子莱顿(Leiden)及及 G20210A凝血酶元的突变，狼疮抗凝物或心凝血酶元的突变，狼疮抗凝物或心磷脂抗体的存在都与磷脂抗体的存在都与C蛋白的激活降低有关。蛋白的激活降低有关。血栓栓塞性疾病的个人史和家族史也提示血栓血栓栓塞性疾病的个人史和家族史也提示血栓症的可能。症的可能。l引起血栓栓塞性疾病的危险因素还包括年龄大引起血栓栓塞性疾病的危险因素还包括年龄大于于35岁、手术如：剖宫产岁、手术如：剖宫产(5倍增加倍增加)，长时间卧，长时间卧床床(保胎、孕吐输液保胎、孕吐输液)，重大于，重大于80公斤、多产、公斤、多产、感染败血症、先兆子痫和严重的内科疾患感染败血症、先兆子痫和严重的内科疾患(机械心脏瓣膜机械心脏瓣膜-抗凝冶疗、炎症性肠疾病、肾抗凝冶疗、炎症性肠疾病、肾病综合症等病综合症等)。l血栓栓塞性疾病是多种危险因素相互作用的结果。血栓栓塞性疾病是多种危险因素相互作用的结果。Virchow的经典三联好发因素，即高凝状态、静脉的经典三联好发因素，即高凝状态、静脉淤滞和血管损伤，在每次妊娠中都不同程度地存淤滞和血管损伤，在每次妊娠中都不同程度地存在，孕妇的血栓栓塞性疾病的危险是相同年龄非在，孕妇的血栓栓塞性疾病的危险是相同年龄非孕妇的孕妇的5倍，但是正常的妊娠本身有一定的保护机倍，但是正常的妊娠本身有一定的保护机制来防止血栓形成，如：肝脏可清除已激活的凝制来防止血栓形成，如：肝脏可清除已激活的凝集因子；血液中的循环抑制物亦可灭活激活的集因子；血液中的循环抑制物亦可灭活激活的凝集因子；纤维蛋白酶可溶解纤维蛋白，此外，凝集因子；纤维蛋白酶可溶解纤维蛋白，此外，还有抗凝血酶还有抗凝血酶III；C蛋白等，蛋白等，只有在血栓形成的只有在血栓形成的条件与正常的保护机制失衡时，血栓才会形成。条件与正常的保护机制失衡时，血栓才会形成。l 1呼吸系统的变化：呼吸系统的变化：l (1)肺泡死腔增大：栓塞区域出现通气肺泡死腔增大：栓塞区域出现通气-灌注失灌注失常；无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换，使常；无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换，使肺泡死腔变大。肺泡死腔变大。l (2)通气受限：栓子释放的通气受限：栓子释放的5-羟色胺、组织胺、羟色胺、组织胺、缓激肽等，都可引起死腔形成及支气管痉挛，使缓激肽等，都可引起死腔形成及支气管痉挛，使气道阻力增高，通气受限。