护理常规—昏迷.docx

昏迷的护理常规（一）护理评估1 .询问患者家属或知情人发病前状况,有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎,以及是否使用麻醉性药物。2 .评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压,注意呼气中有无异味。3 .检查瞳孔大小、对光反射,以及两侧是否对称,检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。4 .检查有无颅脑外伤,有无耳出血、鼻出血、舌咬伤等。5 .检查有无深、浅反射异常,有无瘫痪、脑膜刺激征等。6 .观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。（二）护理措施1 患者绝对卧床,头部抬高1530°,头偏向一侧,取下活动的义齿。2 密切观察病情变化,专人看护,及时记录各项生命体征数值,每2h观察瞳孔及进行Glasgow评分并记录,观察有无脑膜刺激征和颅内压升高的表现,备好各种抢救药品和用物,配合医生进行治疗和抢救。3 保持呼吸道通畅,及时清理口鼻分泌物及痰液,预防误吸;定时扣背、体位引流,防止坠积性肺炎;有气管插管或气管切开患者,护理同人工气道护理常规。4 保证患者足够的摄入量,根据病情予高热量、高蛋白质、高维生素、易吸收的鼻饲流食或遵医嘱补液,做好胃肠营养管及鼻饲的护理。5 病床使用床挡。对于躁动不安、澹妄患者,必要时使用约束带;对于痉挛或抽搐者,可用开口器或牙垫置于两臼齿之间,防舌咬伤;对于舌后坠者,应用舌钳将舌拉出或置入口咽通气道,以免舌根后坠阻碍呼吸。去除发夹、修剪指甲,防止自伤。6 保持床单位平整、清洁、干燥,每2h更换1次体位或翻身,观察受压皮肤变化,使用气垫床。床上擦浴每2-3d一次,床上洗头1次/周。7 保持各肢体处于功能位,使用丁字板或体位垫防止足下垂,病情许可的情况下,尽早开始肢体按摩和被动活动。8 对于眼睑不能闭合者,使用抗生素眼药膏,23次d,并用凡士林纱布覆盖,防止角膜损伤。9 口腔护理2次d,根据口腔情况选用不同的溶液,对于口唇干裂者,予液状石蜡润唇;张口呼吸者,以湿纱布覆盖口鼻。如发现牙齿松动及早拔除。10 保持大小便通畅。对于留置导尿管者,用0.02%-0.05%碘伏棉球消毒尿道口2次d,每小时倾倒尿液,按规范更换尿引流袋或一次性子母式集尿袋。11 严格执行医嘱,详细记录24h出入量,做好床头交接。