护理常规—压疮的护理.docx

压疮的护理常规（一）最新压疮的分级（分6期）1. 可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。2. I期:皮肤完整、发红,与周围皮肤界限清楚,压之不退色,常局限于骨凸处。3. II期:部分表皮缺损,皮肤表浅溃疡,基底红,无结痂,也可为完整或破溃的血泡。4. III期:全层皮肤缺失,但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。5. IV期:全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露,常有结痂和皮下隧道。6. 不明确分期:全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮。（二）压疮预防（一）护理评估1 .评估发生压疮的危险因素，包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等,填写压疮危险度评分记录表。2 .评估患者压疮易患部位。（二）护理措施1 .对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用气垫床或者采取局部减压措施。2 .保持患者皮肤清洁无汗液,衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。3 .大小便失禁患者及时清洁局部皮肤,肛周可涂皮肤保护剂。4 .高危人群的骨突处皮肤,可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。5 .受压部位在解除压力30min后,压红不消退者,缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。6 .病情需要限制体位的患者,采取可行的压疮预防措施。7 .每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。8 .加强营养,增加皮肤抵抗力。（三）压疮护理（一）护理评估1 评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。2 评估患者营养及皮肤状况,有无大小便失禁。3 辨别压疮分期,观察压疮部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。4 了解患者接受的治疗和护理措施及效果。（二）护理措施1 .避免压疮局部受压。2 .长期卧床患者可使用气垫床或者采取局部减压措施,定期变换体位,避免压疮加重或出现新的压疮。3 .根据压疮分期给予护理(1)I期：以缓解局部压力，保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。增加体位变换,使用透气性薄膜、薄的水胶体敷料、减压敷料。期：用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压，防止水泡破裂。可应用藻酸盐敷料和水胶体敷料或泡沫样敷料，换药间隔应根据伤口的渗液情况决定。In期:保持局部清洁,清除坏死组织,促进组织生长。(4)IV期:护理的关键是清洁创面，清除坏死组织,保持瘦管内渗出物引流通畅,促进肉芽组织生长。存在焦痂的伤口可用水凝胶自溶性清创,待焦痂开始溶解后再配合采用外科清创。可疑的深部组织损伤伤口：密切观察伤口变化。早期可使用水胶体敷料,使表皮软化，自溶性清创,严禁强烈和快速的清创。(6)不可分期压疮伤口：有坏死组织、腐肉应清创，去除坏死组织,减少感染。感染的创面应定期做细菌培养及药敏试验，按检查结果遵医嘱用药。没有红、肿、浮动或渗出的，可保留干痂，作为身体自然的(或生物学的)屏障。4.根据患者情况加强营养。