上消化道大量出血.ppt
v250,000 500,000 admissions/year USvUGI bleeding incidence 100/100,000 adults Incidence increases 20-30 fold from third to ninth decade of lifevLGI bleeding incidence 20/100,000 adults Overwhelmingly disease of the elderlyvGI bleeding stops spontaneously in 80%vMajority will receive blood transfusionsv2 10%require urgent surgery to arrest bleedingvAverage LOS 4 7 daysvMortality rates for UGI bleeding 2 15%vMortality for patients who develop bleeding after admission to hospital for another reason is 20 30%vAverage hospital costs exceed$5,000 per admissionvMost of this for hospital bed and ICU stays rather than physician fees,blood products,diagnostic tests,or medicationsvReduction of hospital admissions and LOS has greatest potential to reduce costsv上消化道概念?v上消化道大量出血概念 部位 出血量：指出血达全身血量的30%50%时（15002000ml），临床上出现低血容量性休克，收缩压10.7kPa(80mmHg)，脉压差3.34.0kPa(2530mmHg）及脉搏快而弱（脉搏120次/min），血红蛋白 70g/L，红细胞计数 31012/L。出血速度?vHematemesis 25%vMelena alone 25%,50 100 cc of blood will render stool melenicvHematochezia 15%,seen in massive UGI hemorrhagev“Red blood”hematemesisv“Coffee ground”emesisv按照发病机制可分为以下五类 炎症性疾患：机械性疾患：血管性疾患：赘生物：全身性疾患：v呕血与黑粪：v急性失血所致的表现v发热v氮质血症v血象变化v原发病表现1、临床判断：v粪便潜血阳性：510mlv柏油便：60100mlv呕血：250300mlv中等量失血：出血占全身血容量的15%，约800mlv大量失血：出血占全身血量的30%50%，约15002000ml 失血量（%）血红蛋白（g/L）红细胞计数（1012/L）血细胞比容1015100 4 0.42070100 34 0.350.43070 3 0.3休克指数=脉搏/收缩压（mmHg），正常为0.54。休克指数=1，失血量为血容量的20%30%休克指数=1.52，失血量为血容量的30%50%v能反映患者血容量和活动性出血。v正常范围：0.591.18kPa 0.49kPa或波动不稳，应考虑有活动性出血及液体量不足v继续出血或再出血的指征：反复呕血黑便次数增多外周循环衰竭的表现CPV 或波动血常规：RBC、Hb 、MCV 、网织红细胞在补液量和排尿量足够的情况下，BUN持续下降或再次升高内镜下见病灶部位或边缘有新鲜血或渗血选择性动脉造影见病变处有多染色区v再出血可能的征兆：呕血者仅有黑便者 首次出血量大 动脉破裂 老年人伴有明显动脉硬化 食管胃底静脉曲张破裂出血 内镜下见病灶处隆起的红色小斑点或小血管，或假动脉瘤形成Variable Score Age 79 2 Shock None 0 Tachycardia 1 Hypotension 2 Comorbidity None 0 CAD,CHF,other major comorbidity 1 Renal failure,liver failure,malignancy 2 Diagnosis Mallory Weiss tear or no lesion observed 0 All ot her diagnoses 1 Malignant lesion 2 Stigmas of recent hemorrhage None or spot in ulcer base 0 Blood in the GI tract,clot,visible vessel in ulcer base 2 ScoreRebleeding%Mortality%130250312241345178630157402084839v出血的病因诊断 1.病史、症状、体征2.实验室检查：粪潜血、血常规3.急诊内镜检查：80%4.线钡餐检查：病情稳定37日后再作此项检查5.选择性动脉造影：动脉出血量在0.5ml/min，诊断率可达70%95%6.锝99mTc腹部扫描：出血速度为0.050.1ml/min，敏感性为97%，特异性为85%7.超声内镜检查8.超、检查9.术中胃镜呕血、黑便呕血、黑便血红蛋白、红细胞计血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容测定数、血细胞比容测定大便常规大便常规+潜血潜血胃镜检查胃镜检查对症处理对症处理结肠镜检查结肠镜检查胶囊内镜、小肠镜、胶囊内镜、小肠镜、DSA、99mTc核素腹部扫描核素腹部扫描（+）（+）（+）（+）（-）（-）v排除消化道以外的出血 排除来自呼吸道出血：排除口、鼻、咽喉部出血：排除进食引起的黑便鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史多有溃疡病、肝胆疾病史或有呕血史多有下腹部疼痛、包块及排便异常（便秘或腹泻）病史或便血史出血征兆上腹部闷胀、疼痛或绞痛发作，恶心、反酸中下腹不适或下坠，欲排便出血方式呕血伴柏油样便便血无呕血便血特点柏油样便，稠或成形，无血暗红或鲜血，稀，多不成形直肠指诊黑色或酱紫色粪便（大量出血）大量出血时可有血块，呈酱紫色或鲜红色v罕见病因不应忽视 反复钩虫感染者 胆道出血 出血性疾病 败血症、重症肝炎、钩端螺旋体病、流行性出血热 胃肠道血管畸形v一般急救治疗：休息、镇静、严密观察生命体征v积极补充血容量v止血措施v生长抑素及 其类似物v双气囊三腔管压迫止血v内镜下治疗v线引导下的介入治疗v手术治疗
