贵州省残疾人基本型辅助器具适配补贴申请审批表.docx

贵州省残疾人基本型辅助器具适配补贴申请审批表姓名性别男女出生年月联系电话残疾证号家庭住址民族人姓名监护人住址邮政编码优先补贴对象条件口低保户残疾人；口一户多名残疾人；口17周岁以下残疾儿童（含未持证）；残疾学生口就业年龄段无业无固定收入残疾人；口防返贫动态监测户残疾人；口特困供养户残疾人。口其他户口口农业户非农业户残疾类别和程度肢体残疾。一级。二级。三级。四级口视力残疾。一级。二级。三级。四级听力残疾。一级。二级。三级。四级口精神残疾。一级。二级。三级。四级智力残疾。一级。二级。三级。四级0-17岁未持证残疾儿童评估、诊断证明情况。辅匹卜助申请本人（或我的被监护人）基本情况如上，希望申请辅具补助，具体请求补助的辅具类型为：O申请人签字申请人电话年月日（以上各栏由申请人或监护人填写。遇“”和时，请在选择项打W”）乡镇（街道）残联县（市、区）M审核意见:审核人签字：（单位盖章）：审核意见:审核人签字：（单位盖章）：填表说明：1.本办法生效后，各类辅具适配申请审批仅需填写此表，不再填写贵州省“十四五”残疾人精准康复服务行动实施方案所附相关申请审批表格。2.此表由受助对象所在乡镇（街道）残联负责组织填写和初审。3.申请人必须如实填写相关基本信息，并提供户籍证或居住证、残疾人证、身份证原件及复印件。申请资料不齐全的，填写资料不真实的，不予发放。4.各地残联应根据工作实际,制定完善补贴汇总表、服务评估表、需求调查表等相关表格。