婴幼儿喘息最新进展.ppt

1/3儿童有婴幼儿喘息史 婴幼儿喘息诊断模糊 存在治疗过度或治疗不足主要内容 婴幼儿喘息的常见病因 喘息临床表型与哮喘的预测 婴幼儿喘息的病因诊断 婴幼儿喘息的治疗原则病毒与喘息关系密切 RSV是婴幼儿喘息的主要病因或诱因 鼻病毒毛支后喘息和哮喘更常见 其它喘息相关性病毒：肠道病毒 副流感病毒 人类偏肺病毒 博卡病毒Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11 人偏肺病毒人偏肺病毒Human Metapneumovirus一种新发现的病毒一种新发现的病毒 2001年荷兰年荷兰van den Hoogen首先报道首先报道 属于副粘液病毒科属于副粘液病毒科 主要感染婴幼儿、免疫抑制者及老年人主要感染婴幼儿、免疫抑制者及老年人Van den Hoogen BG,et al.Nat Med,2001;7:719人偏肺病毒是婴幼儿人偏肺病毒是婴幼儿ARI的重要病原的重要病原 荷兰荷兰5岁以下儿童岁以下儿童100感染过感染过hMPV的血清学证据的血清学证据.(Van den Hoogen BG,et al.Nat Med,2001;7:719)儿童儿童ARI时时hMPV阳性率阳性率20-30%，仅次于，仅次于RSV.（Klig JE.Curr Opin Pediatr,2005;17:118)少数报道少数报道hMPV检出率高于检出率高于RSV(21%vs15%)(Dollner H,et al.Pediatr J Infect Dis,2004;23:436)人偏肺病毒的表现与意义人偏肺病毒的表现与意义 儿童感染几乎均表现呼吸道症状，很少呈亚临床感儿童感染几乎均表现呼吸道症状，很少呈亚临床感染染 婴儿婴儿hMPV毛支是以后儿童哮喘的重要危险因素毛支是以后儿童哮喘的重要危险因素 hMPV与儿童哮喘发作的关系存在争论与儿童哮喘发作的关系存在争论 加重其它病毒感染加重其它病毒感染(RSV,SARS?)Garcia-Garcia ML,et al.Pediatr Pulmonol,2007,42:458人博卡病毒人博卡病毒Human Bocavirus一种新发现的病毒一种新发现的病毒 2005年年10月瑞典科学家月瑞典科学家Allander首先从小儿首先从小儿下呼吸道感染分泌物中发现下呼吸道感染分泌物中发现 属于微小属于微小DNA病毒病毒（Allander T,et al.Proc Natl Acad Sci USA,2005;102:12891）与儿童早期喘息关系密切与儿童早期喘息关系密切 （Allander T,et al.Clin Infect Dis,2007;44:904）感染病原与喘息 病毒是婴幼儿喘息的主要原因病毒是婴幼儿喘息的主要原因病毒是婴幼儿喘息的主要原因病毒是婴幼儿喘息的主要原因病毒是婴幼儿喘息的主要原因病毒是婴幼儿喘息的主要原因 非典型病原体占有一定地位非典型病原体占有一定地位 细菌感染地位不确定？细菌感染地位不确定？不同年龄组不同年龄组MPMP感染症状体征（感染症状体征（%）年龄年龄 咳嗽咳嗽 喘息喘息 呼吸困难呼吸困难 干罗音干罗音 湿罗音湿罗音 1y 62 28 11 56 413y 271 14 15 68 183y 271 14 15 68 18 (94.1)(94.1)(4.9)(4.9)(5.2)(23.6)(6.3)(5.2)(23.6)(6.3)浙江大学附属儿童医院研究生资料浙江大学附属儿童医院研究生资料20072007感染病原与喘息 病毒是婴幼儿喘息的主要原因 非典型病原体占有一定地位 细菌感染地位不确定？临床征象对病原学的提示 细菌性下呼吸道感染特征（1）腋温38.5；（2）呼吸增快；（3）存在吸气性胸壁凹陷；（4）可有两肺干湿性罗音，几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者应考虑是病毒或MP感染所致或伴有基础性疾病；（5）临床体征和胸X线片（简称胸片）呈肺实变征象，而不是肺不张征象；（6）尤其要注意可能并存其它病原感染。流感嗜血杆菌性肺炎：年龄分布以婴幼儿为主，我国未将HIb疫苗列入计划免疫，故HI性肺炎仍是常见的细菌性肺炎之一。起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。儿童社区获得性肺炎诊治指南儿童社区获得性肺炎诊治指南百日咳 百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳导致吸入性肺炎病毒 病毒性下呼吸道感染特征 （1）多见于婴幼儿；（2）喘鸣症状常见；（3）腋温一般38.5；（4）明显胸壁吸气性凹陷；（5）肺部多有过渡充气体征；（6）RR正常或加快；（7）胸片示肺部过度充气，25患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶性肺不张。MP,CP 支原体下呼吸道感染特征 （1）多见于学龄期儿童；（2）多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音；（3）胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。沙眼衣原体肺炎 新生儿沙眼衣原体肺炎近年有增多，患儿常有非特异的断续咳嗽，细湿罗音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影。有特征意义的是50的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物病史。无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸粒细胞升高。1.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。呼气相延长。3.3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。中华儿科杂志，中华儿科杂志，2008;46(10):745 BHRBHR测定、肺功能或炎症指标意义不大测定、肺功能或炎症指标意义不大 大多取决于临床判断与评价大多取决于临床判断与评价:短效短效 2 2受体激动剂受体激动剂+ICS+ICS治疗试验（用药显著改善，停药恶化）治疗试验（用药显著改善，停药恶化）年龄越小，非哮喘可能性越大。年龄越小，非哮喘可能性越大。GINA 2006 腔内因素：异物、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异物腔内因素：异物、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异物 （吸入性或内生性）（吸入性或内生性）管壁增厚：炎症性充血、水肿或肥厚管壁增厚：炎症性充血、水肿或肥厚 管壁内陷：功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或管壁内陷：功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或 结构性狭窄（先天性或继发性）结构性狭窄（先天性或继发性）腔外受压：肿块、淋巴结肿大压迫腔外受压：肿块、淋巴结肿大压迫持续顽固性喘息的常见原因 先天性气道畸形 异物吸入 胃食道反流病 闭塞性毛细支气管炎病例1 生后不久反复咳喘病情简介 男，3月 反复咳喘伴喉鸣3月入院 既往2次喘肺在外院住院治疗，好转出院 PE：气促，无发绀，哭声细，有吸气三凹征。气管居中，双肺SB 粗，可及吸气喉鸣及中细湿落音诊断 支气管肺炎 先天性喉软骨发育不良会厌囊肿会厌囊肿多发生于会厌谷、会厌舌面和会厌游离缘，可能因为这些部位粘液腺体丰富。喉的其他部位也可发生但很少见。临床表现：先天性会厌大囊肿可引起新生儿或婴儿喉阻塞症状；最常用的是在喉镜下手术切除。最后诊断 会厌囊肿 吸入性肺炎总结 小婴儿吸气困难，一定注意气道解剖结构的问题 上气道梗阻以吸气困难为主，通常有喉鸣，活动后加重，且常因体位变化而出现阵发性发作 声带附近肿快（包括脓肿）说话或哭声有含物状 常以咳、喘、憋，或生后即呼噜为主诉常以咳、喘、憋，或生后即呼噜为主诉 肺部粗糙、低调、中心性、单音样喘鸣，偏于肺部粗糙、低调、中心性、单音样喘鸣，偏于一侧或全肺；一侧或全肺；反复呼吸道感染反复呼吸道感染 小婴儿以阵发性紫绀和发作性呼吸困难为特点小婴儿以阵发性紫绀和发作性呼吸困难为特点 大龄儿童以慢性咳嗽为特征大龄儿童以慢性咳嗽为特征 早期起病，用力呼气时喘鸣或呼噜早期起病，用力呼气时喘鸣或呼噜 类激动剂治疗无效类激动剂治疗无效 常诊断为常诊断为GERGER，但抗反流治疗无效，但抗反流治疗无效 胸片常无异常发现胸片常无异常发现 纤支镜确诊（呼气时支气管内陷）纤支镜确诊（呼气时支气管内陷）可伴阵发性咳嗽，有时较剧，多发生于夜间可伴阵发性咳嗽，有时较剧，多发生于夜间 大多发生于饮食后，喂养困难。部份患儿伴上腹大多发生于饮食后，喂养困难。部份患儿伴上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛 婴儿还可致窒息、心动过缓、背部呈弓状婴儿还可致窒息、心动过缓、背部呈弓状 可致患儿生长发育迟缓可致患儿生长发育迟缓 液体吸入多发生于腭裂、早产儿、吞咽功能障液体吸入多发生于腭裂、早产儿、吞咽功能障碍等患儿，易引起肺炎、尤其是厌氧菌感染碍等患儿，易引起肺炎、尤其是厌氧菌感染 异物吸入常有吸入史，呛咳明显，异物吸入常有吸入史，呛咳明显，x x线检查可线检查可有相应表现有相应表现闭塞性毛细支气管炎 42例均有持续咳喘，对支气管扩张剂无反应 间断发热14例（33.3%）运动后气促7例（16.7%）伴呼吸困难4例（9.5%）体检均有呼吸急促 伴湿罗音36例（85.7%）闻及哮鸣音31例（73.8%）三凹征20例（47.6%）未见杵状指中华儿科杂志，中华儿科杂志，2008;46(10):745闭塞性毛细支气管炎 下呼吸道感染后32例（76.2%）腺病毒感染后8例 麻疹病毒肺炎后7例 呼吸道合胞病毒感染后2例 支原体感染后3例 非感染性原因6例 Steven-Johnson综合征4例 骨髓移植后1例 发病前入住新装修房子中华儿科杂志，中华儿科杂志，2008;46(10):745闭塞性毛细支气管炎 影像学表现（肺部CT）马骞克灌注征34例（81.0%）支气管扩张14例（33.3%）支气管壁增厚14例（33.3%）肺不张4例（9.5%）合并Swyer-James综合征2例（4.8%）中华儿科杂志，中华儿科杂志，2008;46(10):745主要内容 婴幼儿喘息的常见病因 喘息临床表型与哮喘的预测 婴幼儿喘息的病因诊断 婴幼儿喘息的治疗原则 5岁以下儿童喘息分三类 早期暂时性喘息 早发持续喘息(非特应性喘息）迟发性喘息（哮喘）-特应性喘息GINA 2006 下列情况高度提示哮喘 反复发作喘息（1次/月）运动后咳喘 无病毒感染时夜间咳嗽 喘息无季节性 3岁后仍有喘息GINA 2006 下列情况提示可能发生哮喘持续下列情况提示可能发生哮喘持续 3 3岁以下婴幼儿在过去一年中岁以下婴幼儿在过去一年中4 4次或以上反复喘息伴次或以上反复喘息伴一项危险因素：父母亲有哮喘史，医生诊断特应性一项危险因素：父母亲有哮喘史，医生诊断特应性皮炎、气传过敏原致敏证据皮炎、气传过敏原致敏证据 3 3岁以下婴幼儿在过去一年中岁以下婴幼儿在过去一年中4 4次或以上反复喘息伴次或以上反复喘息伴二项危险因素：二项危险因素：食物过敏证据、血嗜酸粒细胞食物过敏证据、血嗜酸粒细胞44，无感冒时喘息无感冒时喘息NAEPP 2007早期毛支对以后哮喘的影响Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11早期毛支后发生哮喘的危险因素Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11主要内容 婴幼儿喘息的常见病因 喘息临床表型与哮喘的预测 婴幼儿喘息的病因诊断 婴幼儿喘息的治疗原则 病史特点病史特点 临床特征临床特征 相关检查相关检查 治疗反应治疗反应-病史特点病史特点 单次发作首先考虑炎症并注意排除异物吸入，反复单次发作首先考虑炎症并注意排除异物吸入，反复发作首先考