社会组织参与受助精神病人救助服务项目申报表.docx

社会组织参与受助精神病人救助服务项目申报表申报单位项目地点填表日期北京市救助管理总站筹建办制表填表说明一、"申报单位"名称应按单位和公章全称填写。二、表内第一、二、三、四、五项由申报单位按要求填写，其中第五项需由申报单位负责人签名并加盖申报单位公章。三、凡可能涉及两个以上资金来源的项目，请在购买服务项目申报表表内第一项的"本项目其他资金来源情况”注明。四、此表申报时上交一式三份（同时报送电子版），统一用A4纸打印。一、基本情况项目名称项目申报单位通讯地址邮政编码电子信箱传真电话法定代表人法人代码姓名职务办公电话手机负责人联系人申请经费（单位：万元）计划完成年月日本项目其他资金来源情况二、申报单位简介（200字以内）三、项目实施方案（包括项目实施的必要性、工作基础和取得成果、具体方法和途径、实施进度安排、预期效果和成功指标等，限3000字以内。）四、经费预算序号经费开支科目金额（元）序号经费开支科目金额（元）1829310411512613714合计（单位：万元）五、申报单位承诺我们确认项目申报内容的真实性，并愿意承担相应的责任。负责人签字:申报单位公章年月日六、初评意见项目符合社会需要程度口强口一般口弱内容创新性强一般弱申报单位承接能力强一般弱经费预算额度偏高口合适偏低其他意见及建议：建议/不建议立项专家组成员（签名）：、年月日七、立项意见经评议，决定（同意/不同意）作为本项目承接单位，核定预算金额为万元。北京市救助管理总站筹建办（盖章）日