三阴性乳腺癌新辅助治疗.ppt
三阴性乳腺癌新辅助化疗三阴性乳腺癌新辅助化疗如何积极追求如何积极追求pCR 乳腺癌分子亚型乳腺癌分子亚型PNAS 2001;98(19)1086910874Luminal A Luminal BLuminal C Normal breast like ERBB2+Basal-likeER+ER-定义定义n 三阴性乳腺癌（三阴性乳腺癌（TNBC）：）：ER-、PR-（IHC1%）及）及HER2-+（IHC）或）或基因无扩增（基因无扩增（Fish）的乳腺癌亚型。）的乳腺癌亚型。TNBCn 占所有乳腺癌的占所有乳腺癌的1017%。n 侵润性癌中侵润性癌中10%24%为三阴性乳腺癌。为三阴性乳腺癌。n肿瘤分级高肿瘤分级高n组织病理学中最常见的是侵润性导管癌组织病理学中最常见的是侵润性导管癌n罕见的病理组织学类型往往是三阴性乳腺癌：罕见的病理组织学类型往往是三阴性乳腺癌：髓样癌、化生癌、囊腺癌。髓样癌、化生癌、囊腺癌。TNBC相关因素相关因素n 多发生于绝经前年轻女性，多发生于绝经前年轻女性，尤以西班牙和尤以西班牙和非洲裔非洲裔美国美国妇女高发。妇女高发。n 母乳喂养越多母乳喂养越多，包括时间越长，次数越多，包括时间越长，次数越多，TNBC风险越风险越低。低。n 钼靶发现率低钼靶发现率低n与乳腺密度相关与乳腺密度相关n多在初诊时能够触及包块多在初诊时能够触及包块n常在筛查间隔期被诊断出常在筛查间隔期被诊断出Carey LA,JAMA 2006;295:2492.Morris GJ,Cancer 2007;110:876.Millikan RCBreast Cancer Res Treat 2008;109:123.三阴性乳腺癌三阴性乳腺癌Basal型乳腺癌型乳腺癌n TNBC与基底细胞样乳腺癌（与基底细胞样乳腺癌（BLBC）不是等）不是等同概念，有同概念，有70-80%左右的交叉。左右的交叉。n 大部分大部分BLBC也是也是TNBC，80%的的TNBC是是BLBC。n TNBC，部分为，部分为Normal like。n Basal型乳腺癌，部分表达型乳腺癌，部分表达ER。TNBCBRCAdeficientBLBCTNBC与与BRCA1n 20%的的TNBC存在存在BRCA突变突变，特别是特别是BRCA1。n 70%的的BRCA相关的乳腺癌基因表达谱类似于相关的乳腺癌基因表达谱类似于BLBC，免疫组化染色与，免疫组化染色与TNBC一致。一致。n 临床上，临床上，BRCA1相关乳腺癌与相关乳腺癌与BLBC和和TNBC有有以下共同点：以下共同点：病理分化程度低。病理分化程度低。临床进展快。临床进展快。对对DNA修复修复损伤剂敏感性增加。损伤剂敏感性增加。早期复发率高早期复发率高 +内脏转移率高内脏转移率高93.1%68.3%82.2%HR+/Her2-HR-/Her2+HR-/Her2-5y-DFS相差相差20%TNBC的预后的预后TNBCNon-TNBCP valueMean age53.057.70.0001Grade 366%28%0.0001T2.0cm36.5%62.7%0.0001Node positivity54.6%45.6%0.02Local recurrence13%12%0.77Distant recurrence33.9%20.4%0.0001Time to recurrence2.6years5years0.0001TNBC与非与非TNBC临床特征与预后差异临床特征与预后差异Dent R,et al.Clin Cancer Res,2007,13:4429-4434TNBCsurvivalCANCER,2007,109(1):25-32.TNBC治疗现状治疗现状蒽环类蒽环类紫杉类紫杉类氟尿嘧啶氟尿嘧啶铂类铂类n 三阴性乳腺癌的矛盾：化疗敏感三阴性乳腺癌的矛盾：化疗敏感但复发后侵袭性但复发后侵袭性更强且总生存率更差更强且总生存率更差n 无法进行靶向治疗（内分泌治疗或者曲妥珠单抗）无法进行靶向治疗（内分泌治疗或者曲妥珠单抗）n 缺乏针对性的治疗指南缺乏针对性的治疗指南n 针对这一人群的前瞻性临床试验数据有限针对这一人群的前瞻性临床试验数据有限n TNBC常伴常伴BRCA1突变，导致突变，导致DNA链间交联的药链间交联的药物如烷化剂、丝裂毒素物如烷化剂、丝裂毒素C和铂类可能对和铂类可能对TNBC作用作用更明显。更明显。三阴性乳腺癌无特异性化疗方案三阴性乳腺癌无特异性化疗方案新辅助化疗的目的新辅助化疗的目的 n 缩小肿瘤，降低分期，为手术创造条件（争取缩小肿瘤，降低分期，为手术创造条件（争取更多的保乳机会）。更多的保乳机会）。n 消灭微小转移灶，防止耐药细胞的产生，降低消灭微小转移灶，防止耐药细胞的产生，降低肿瘤细胞的活力，减少远处播散的机会。肿瘤细胞的活力，减少远处播散的机会。n 判断肿瘤对化疗方案的敏感性，为后续治疗判断肿瘤对化疗方案的敏感性，为后续治疗（继续或更改化疗方案、手术时机与方式）提（继续或更改化疗方案、手术时机与方式）提供依据。供依据。n 通过提高通过提高pCR而改善乳腺癌患者远期生存。而改善乳腺癌患者远期生存。新辅助化疗能否改变预后？新辅助化疗能否改变预后？Rastogi P,et al.J Clin Oncol 2008;26:77885NSABP B-18生存(%)100非 pCRpCR5988626614分组组n死亡HR 0280604020046810121416手术术后时间时间（年）0.32p0.0001NSABP B-270.000110008060402002468手术术后时间时间（年）非pCRpCR185739749042分组组n死亡HR0.36p新辅助治疗后获新辅助治疗后获pCR预示良好预后预示良好预后CTNeoBC荟萃分析：荟萃分析：pCR与与EFS/OSCortazar P,et al.2012 SABCS Abstract S1-11.1.00.80.60.40.20.00501001502001.00.80.60.40.20.0050100150200EFSOSEFSOS有pCR(n=2131)无pCR(n=9824)有pCR(n=2131)无pCR(n=9824)HR=0.48;P0.001HR=0.36;P0.001时间(月)时间(月)pCR=ypT0/is ypN0专家共识专家共识n 新辅助化疗可以提高切除率和增加保乳机会，新辅助化疗可以提高切除率和增加保乳机会，对于可手术乳腺癌患者新辅助化疗和术后辅助对于可手术乳腺癌患者新辅助化疗和术后辅助化疗生存期相似。化疗生存期相似。n 新辅助化疗达到病理完全缓解（新辅助化疗达到病理完全缓解（pCR）患者的）患者的生存期则明显提高。生存期则明显提高。n pCR的定义是手术切除标本中原发灶和腋下淋的定义是手术切除标本中原发灶和腋下淋巴结（巴结（ALN）均无浸润性癌残留。）均无浸润性癌残留。n 临床研究显示，临床研究显示，TNBC对新辅助化疗敏感性高。对新辅助化疗敏感性高。n TNBC的病理完全缓解率（的病理完全缓解率（pCR）明显高于非）明显高于非TNBC，TNBC pCR 17%-40%。n TNBC 3年的复发及死亡率较高，如果达到年的复发及死亡率较高，如果达到pCR，生存获益与非生存获益与非TNBC相同（相同（P=0.24），但如果未），但如果未获获pCR，TNBC的总生存期低于非的总生存期低于非TNBC（P35岁）岁）超超声声检检查查von Minckwitz G,et al.Presented at 2011 SABCS.GeparTrio：近期疗效：近期疗效(pCR=ypT0 ypN0)患者患者(%)缓解者缓解者(N=1344)P=0.27无缓解者无缓解者(N=604)P=0.73n 有效者延长化疗周期、无效者调整化疗方案均不能提高有效者延长化疗周期、无效者调整化疗方案均不能提高pCR率率常规治疗组（常规治疗组（TAC6）与疗效指导组）与疗效指导组（TAC8/TAC-NX）的）的DFS和和OS123456781.00.80.60.4123456781.00.80.60.40.20.2无病生存率无病生存率生存率生存率常规组常规组(n=1025)疗效指导组疗效指导组(n=987)HR=0.71(95%CI:0.60-0.85)P0.001无病生存期无病生存期(年年)总生存期总生存期(年年)常规组常规组(n=1025)疗效指导组疗效指导组(n=987)HR=0.79(95%CI:0.63-0.99)P=0.048n 根据疗效调整治疗策略可提供更多生存获益根据疗效调整治疗策略可提供更多生存获益缓解患者的缓解患者的DFS（TAC6 vs.TAC8）0.80.40.200123456780.61.0常规组常规组(TAC6)(n=704)疗效指导组疗效指导组(TAC8)(n=686)HR=0.78(95%CI:0.62-0.97)P=0.026无病生存率无病生存率无病生存期无病生存期(年年)n 有效者延长治疗周期改善有效者延长治疗周期改善DFS无缓解患者的无缓解患者的DFS（TAC6 vs.TAC-NX）0.80.40.200123456780.61.0无病生存率无病生存率无病生存期无病生存期(年年)常规组常规组(TAC6)(n=321)疗效指导组疗效指导组(TAC-NX)(n=301)HR=0.59(95%CI:0.49-0.82)P=0.001n 无效患者更换无效患者更换NX方案改善方案改善DFSDFS：Luminal A根据根据pCR分层分层根据治疗方案分层根据治疗方案分层DFS：Luminal B（HER2+）根据根据pCR分层分层根据治疗方案分层根据治疗方案分层DFS：Luminal B（HER2-）根据根据pCR分层分层根据治疗方案分层根据治疗方案分层DFS：HER2+根据根据pCR分层分层根据治疗方案分层根据治疗方案分层DFS：TNBC根据根据pCR分层分层根据治疗方案分层根据治疗方案分层DFS与肿瘤类型的相关性与肿瘤类型的相关性肿瘤类型肿瘤类型与与pCR状态状态HR195%CIPLuminal A1.010.41-2.480.985Luminal B(HER2-)3.741.15-12.10.018Luminal B(HER2+)0.880.38-2.060.775HER2+(非非Luminal)5.242.25-12.10.001三阴性三阴性6.673.61-11.90.001HR1代表有代表有pCR有利有利肿瘤类型肿瘤类型与疗效指导治疗与疗效指导治疗HR295%CIPLuminal A0.550.36-0.820.003Luminal B(HER2-)0.400.20-0.790.006Luminal B(HER2+)0.560.33-0.970.035HER2+(非非Luminal)1.010.61-1.670.978三阴性三阴性0.870.61-1.270.464HR1代表疗效指导治疗有利代表疗效指导治疗有利GeparTrio：研究结论：研究结论n 与常规化疗相比，疗效指导的与常规化疗相比，疗效指导的（长时间或序贯）（长时间或序贯）新辅助化疗，改善患者的生存（新辅助化疗，改善患者的生存（DFS、OS）。）。n 疗效指导方案改善疗效指导方案改善Luminal型乳腺癌生存。型乳腺癌生存。n Luminal型乳腺癌型乳腺癌pCR率低，患者预后不依赖于率低，患者预后不依赖于pCR。n HER2+或或TNBC不能从疗效指导治疗中获益。不能从疗效指导治疗中获益。n pCR在这些亚组患者中具有高度预后价值。在这些亚组患者中具有高度预后价值。n 未获未获pCR者意味着无法获得长期治疗效果。者意味着无法获得长期治疗效果。n 对这些亚组寻求提高对这些亚组寻求提高pCR的方案和药物。的方案和药物。三阴性乳腺癌三阴性乳腺癌pCR与与RD的总体生存的总体生存Pal,et al.Breast Cancer Res Treat,
