复旦大学研究生出国境交流资助申请表.docx

复旦大学研究生出国（境）交流资助申请表姓名性别出生日期学号政治面貌民族院系及专业硕/博/直博手机号码电子邮件交流单位国家地区单位（请填写中文名称）项目时间段年一月日-年_月日出国/境时间段年_月日-年_月日项目类型1出国（境）交流项目；出国（境）实习项目；国际学术会议项目类型2校级项目；院级项目；一导师或课题组项目；一个人项目该项目已获得资助情况已获资助金额为万元（人民币）：资助方为：己获资助金额为万元（人民币）:资助方为：总金额（万元）：申请资助金额明细构成明细（万元）：（如学费、生活费、差旅费等）学习简历（可另附页）从本科写起所获荣誉（可另附页）仅限本培养层次公益活动经历（可另附页）仅限本培养层次申请陈述（可另附页）本人郑重承诺以上资料属实，如有虚假，自动放弃申请资格并承担因资料不实而产生的一切责任与后果。签名（亲笔签字）：日期：意见栏导师意见（对学生学业科研及培养计划给予审核）：签名:日期：辅导员（研工组长）对学生填写的信息及提交材料予以审核，评价学生综合素质（可附页签名:日期:学生工作首要负责人意见:签名：盖章：院系意见院系鉴定：1.该项目为：导师或课题组项目；院级项目；校级项目；个人申请项目2.如项目为非校级项目是否报备外事处：一是：否3.该项目是否为专业培养的必修环节：一是；_否4.院系对项目的意识形态及合法性给出审核意见？（审核意见请写在下方空白处）院系主要负责人签名：盖章：评审小组意见：党委研究生工作部代章:日期:（申请表正反面打印）党委研究生工作部制表