抗菌药物的联合应用.ppt

l（1）有无指征应用抗菌药物；l（2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。l一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物l二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物l三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药l四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订l（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物l（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药l（三）给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收l 完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、l 全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好l 转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量l 避免l（四）给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药l（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正l 常、症状消退后72 96小时，特殊情况，妥善处理l（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征v类为繁殖期杀菌剂：该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用v类为静止期杀菌剂：该类药物对静止期细菌具有杀灭作用v类为快效抑菌剂：该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下也罢能杀菌v类为慢效抑菌剂：仅具有抑菌作用分 类 药 物类类类类青霉素类、头孢菌素类、单胺菌素类、碳青霉烯类、万古霉素、利福霉素类、喹诺酮类氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类、呋喃类磺胺类v抗菌药物联合应用的目的是提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生。v联合应用中所选择的每种抗菌药均应有所依据，要有针对性。v选药时要考虑相互作用对药效的影响。毒性相同或相似的药物不宜联合应用。v避免多种抗菌药的联合使用，一般情况联合选用两种药物即可，不宜超过三种抗菌药v不合理的联合用药不仅降低疗效，而且增加不良反应或增加细菌产生耐药性的机会l内酰胺类+氨基糖苷类 VS 内酰胺类+环丙沙星 以前者好lHAP：内酰胺类 VS 内酰胺类+氨基糖苷类 死亡率增高，不良反应增多l伍用情况联合应用的结果 类+类类+类类+类类+类类+类类+类同类联合应用常可获得协同作用可能发生拮抗作用常为无关结果常可获协同或相加作用可获相加或协同作用可获相加作用增加毒性反应，因诱导灭活酶产生，竞争同一靶位而出现拮抗作用。v耐药菌株增多v不良反应增多v二重感染发生的机会增多v浪费并增加经济负担v贻误正确治疗l两者的作用的机制相同但作用环节不同v磺胺药物与甲氧苄啶：分别抑制二氢叶酸合成酶和还原酶v美西林与其他内酰胺类药物：分别作用于青霉素结合蛋白2、3 两者的作用机制不同，联合应用后发生协同作用v细胞壁渗透性发生改变：内酰胺类药物与氨基苷类v细胞膜渗透性改变：多烯类与5FU，etc。v联合应用酶抑制剂：内酰胺类药物+克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦。亚胺培兰+西司他丁v抑制不同的耐药菌群：抗结核药物l理化作用l药物血清蛋白结合点竞争和置换l在组织和受体部位发生竞争l代谢途径l1.抗菌谱尽可能广l2.一种具相当的抗菌活性，另一种不宜为 高度耐药l3.病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验 呈协同或累加作用 4.相似的药代动力学特性v基础疾病：慢性病、免疫缺陷疾病、肿瘤等v采用有关标本后立即予以抗菌药物联合治疗v选择药物的抗菌谱宜广v根据病原检查和药物敏感试验结果调整v感染性心内膜炎v发生于免疫缺陷者的严重感染v发生于粒细胞减少者的严重感染v肠穿孔所致的腹膜炎v胸腹部严重创伤后感染v需氧菌和厌氧菌的混合感染v结核病v慢性尿路感染v慢性骨髓炎vAMB+5-FUv心内膜炎v中枢感染v青霉素+链霉素（或庆大霉素）v氨苄西林+庆大霉素v万古霉素+链霉素（或庆大霉素）l用于心内膜炎或血流感染者v氯唑西林或头孢唑林+庆大霉素v内酰胺类药物+内酰胺酶抑制剂v万古霉素+磷霉素或利福平（用于MRSA感染）v氨苄西林（或青霉素）+庆大霉素l青霉素过敏者可选用SMZ/TMPvINH+RFP+PZA、EMBvINH+SM+PZA、EMBv四环素+链霉素（或庆大霉素）vSMZ/TMP+氨基苷类l布鲁菌属易复发，宜用多个疗程v氨基苷类+头孢菌素类 适用于严重感染v氨基苷类+哌拉西林v氨基苷类+头孢他啶（或头孢哌酮）v氨基苷类+亚胺培兰（适用于严重感染患者）v氨基苷类+哌拉西林v氨基苷类+头孢菌素类v内酰胺类药物+内酰胺酶抑制剂 联合药敏有重要参考价值vAMB+5-FU（AMB应减量）vSMZ+TMPv药物不同的剂量产生的药物作用是不同的v临床上既可获得良好疗效又较安全的剂量称为治疗量或常用量v药典对某些作用强烈、毒性较大的药物规定了它的极量，一般用药不能超过极量v有些药物在不同剂量下产生不同性质的药理作用v不同个体对同一剂量的药物的反应存在差异v按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药v治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）v治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）v剂量可以按照体重或体表面积计算v成人患者大多以体重为基础v以5060kg为准v同一抗菌药物的剂量可因不同感染、不同病变部位、不同病原菌和不同给药途径而有差别l 药效学和药动学参数vAUC/MICvCmax/MICvTMICv具有PAEv杀菌作用主要取决于Cmax/MIC、AUC/MIC的比值v治疗轻、中度感染：Cmax/MIC 48v治疗重度感染：Cmax/MIC 8v用血清杀菌活性（serum bactericidal activity，SBA）代替Cmax/MIC时，效价1:8以上提示预后良好，在1:4或以下需要调整给药方案v杀菌作用主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度持续时间v一般认为血药浓度超过MIC持续的时间至少 40%50%的两次给药间隔时间v常用剂量治疗敏感细菌所致的各种感染，无必要检测血药浓度v肾衰竭应用氨基苷类、万古霉素等毒性大、治疗指数较低的药物时，需要进行血药浓度的测定v有条件的医院应该定时检测药物血中峰、谷浓度，以此调整剂量v抗菌药物在尿中的浓度大多高于血浓度数倍以至数百倍v口服不吸收的药物在粪便中的浓度远较血浓度高v经肠肝循环的药物在粪便中浓度也可以较高v某些抗菌药物在胆汁中的浓度可为血浓度数倍以至数十倍l考虑感染部位的药物浓度非常重要!v老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物v青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物v毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用v有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化v氨基糖苷类抗生素：小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药v万古霉素和去甲万古霉素：小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药v四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿v喹诺酮类抗菌药：由于对骨胳发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人