腹腔镜在外科的基本应用.ppt.ppt

腹腔镜在外科的基本应用n微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非“微微”乎其微的损伤乎其微的损伤n演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟于外科学的现代于外科学的现代“A good surgeon must have an eagles eye,a lionsheart and a ladys hand”pHalsted：gentle surgery (轻柔外科）轻柔外科）pWichham：minimally invasive surgery（微创外科）（微创外科）pMouret：laparoscopic cholecystectomy已被广泛接受的手术：已被广泛接受的手术：胆道系统手术胆道系统手术胃肠外科疾病手术胃肠外科疾病手术脾脏手术脾脏手术部分肝脏手术部分肝脏手术腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术尚未被广泛接受的手术：尚未被广泛接受的手术：腹部闭合伤和急腹症手术腹部闭合伤和急腹症手术进展期肝癌、胰腺癌等手术进展期肝癌、胰腺癌等手术二、腹腔镜的发展史二、腹腔镜的发展史n19011901年年OttOtt首次用窥阴器观察腹腔首次用窥阴器观察腹腔n19011901年年KellingKelling完成气腹下膀胱镜检查完成气腹下膀胱镜检查n19101910年年JacobaeusJacobaeus首次使用首次使用“laparoscopylaparoscopy”n19181918年年GoetzeGoetze报道使用气腹针报道使用气腹针n19241924年年ZollikoferZollikofer推荐使用推荐使用COCO2 2建立气腹建立气腹n19381938年年VeressVeress发明带弹簧穿刺针发明带弹簧穿刺针n19601960年年Karl StorzKarl Storz发明冷光源发明冷光源n19631963年年SemmSemm设计了气腹机设计了气腹机n19661966年制造出第一套年制造出第一套HopkinsHopkins内镜内镜n19861986年年MuheMuhe报道首例腹腔镜胆囊切除术报道首例腹腔镜胆囊切除术n19871987年年MouretMouret首次展示腹腔镜胆囊切除术录像首次展示腹腔镜胆囊切除术录像n19911991年年1 1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术例腹腔镜胆囊切除术n19911991年年2 2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术n19921992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等腹腔镜的发展史腹腔镜的发展史三、腹腔镜设备三、腹腔镜设备 n摄像监视系统摄像监视系统nCO2气腹机系统气腹机系统n操作器械系统操作器械系统 摄像监视系统摄像监视系统n腹腔镜腹腔镜n摄像系统摄像系统n冷光源冷光源腹腔镜腹腔镜现在使用的腹腔镜都是采用柱状透镜系现在使用的腹腔镜都是采用柱状透镜系统，具有透光性好、分辨力强、成像清统，具有透光性好、分辨力强、成像清晰、视野大、周边视野图像不失真的特晰、视野大、周边视野图像不失真的特点。点。腹腔镜的视角：腹腔镜的视角：腹腔镜镜头有腹腔镜镜头有0、30、45、70等多种不同视角以供选择。等多种不同视角以供选择。n0镜正视前方，如欲显露深部的视野就要抬高腹腔镜的镜正视前方，如欲显露深部的视野就要抬高腹腔镜的尾部，而欲观察浅部的视野需将腹腔镜的尾部向下压，如尾部，而欲观察浅部的视野需将腹腔镜的尾部向下压，如病人平卧位时，腹腔镜与腹壁几乎平行才能看到前腹壁。病人平卧位时，腹腔镜与腹壁几乎平行才能看到前腹壁。有时因受病人体位或腹腔内脏器的遮挡，要想抬高或下压有时因受病人体位或腹腔内脏器的遮挡，要想抬高或下压腹腔镜会受到一定的限制，以至于显露不满意，会感到十腹腔镜会受到一定的限制，以至于显露不满意，会感到十分不便。选用分不便。选用30或或45镜则可以通过转动镜身使其镜镜则可以通过转动镜身使其镜面向不同方向改变，在摄像头位置保持不变的情况下，腹面向不同方向改变，在摄像头位置保持不变的情况下，腹腔镜镜面向下就可以看到深部脏器，旋转腔镜镜面向下就可以看到深部脏器，旋转180使镜面向使镜面向上就可清楚看到前腹壁。上就可清楚看到前腹壁。30、45、70等不同视角等不同视角腹腔镜的另一个优点是腹腔镜与手术器械可以不在一个平腹腔镜的另一个优点是腹腔镜与手术器械可以不在一个平面，可以减少与腹腔镜手术器械的相互干扰。但应注意使面，可以减少与腹腔镜手术器械的相互干扰。但应注意使用不同视角的腹腔镜观察到的解剖位置关系会有相应的变用不同视角的腹腔镜观察到的解剖位置关系会有相应的变化，术者必须适应这种变化，才能对观察到的解剖位置关化，术者必须适应这种变化，才能对观察到的解剖位置关系做出正确的判断。系做出正确的判断。腹腔镜的直径和长度腹腔镜的直径和长度 n 通常用的腹腔镜直径为通常用的腹腔镜直径为10mm，而诊，而诊断性腹腔镜时则常用直径为断性腹腔镜时则常用直径为5mm和和7mm。腹腔镜镜身长度。腹腔镜镜身长度280330mm不等。另外还有直径不等。另外还有直径2mm或或3mm、长、长度度280mm的微型腹腔镜，因管径细小，的微型腹腔镜，因管径细小，也称为针式腹腔镜。也称为针式腹腔镜。放大倍数放大倍数 不同直径的内镜和监视器会产生不同倍数的放大作用，放不同直径的内镜和监视器会产生不同倍数的放大作用，放大倍数与内镜同目的物的间距成反比，相距越近则放大越大。大倍数与内镜同目的物的间距成反比，相距越近则放大越大。一般最多可放大一般最多可放大46倍；反之镜身距观察物越远，则图像不倍；反之镜身距观察物越远，则图像不仅不放大反而缩小。仅不放大反而缩小。内镜与目的物距离内镜与目的物距离放大倍数放大倍数41322416摄像系统摄像系统n由摄像头、光电信号转换器和电视监由摄像头、光电信号转换器和电视监视器组成。摄像头通过光电转换器将视器组成。摄像头通过光电转换器将光学图像转换成电信号，光电信号转光学图像转换成电信号，光电信号转换器则将电信号转换为彩色视频信号换器则将电信号转换为彩色视频信号输出给电视监视器还原为彩色图像，输出给电视监视器还原为彩色图像，或输出到录像机、视频打印机等。或输出到录像机、视频打印机等。单晶片摄像头单晶片摄像头n摄像头最重要的组件是光电耦合器摄像头最重要的组件是光电耦合器（charged coupled device，CCD）晶片，）晶片，它是由许多能把光能转换成电信号并产生它是由许多能把光能转换成电信号并产生最小图像单位的光敏元件组合而成，这些最小图像单位的光敏元件组合而成，这些光敏元件也称像素（光敏元件也称像素（pixel）。）。CCD的分辨的分辨率取决于单位面积内像素的数量，其所摄率取决于单位面积内像素的数量，其所摄取的图像分辨率越高，图像就越清晰。一取的图像分辨率越高，图像就越清晰。一般的摄像头可达到般的摄像头可达到450线以上的解像度，已线以上的解像度，已可基本满足电视腹腔镜手术的需要。可基本满足电视腹腔镜手术的需要。三晶片摄像头（三晶片摄像头（3-chip camera3-chip camera）n是由单一是由单一CCD改变成能分别接受红绿改变成能分别接受红绿蓝三原色的三个蓝三原色的三个CCD。目前最先进的。目前最先进的三晶片数码摄像头，解像度可达三晶片数码摄像头，解像度可达1000线，线，48万像素，不仅提高了分辨力且万像素，不仅提高了分辨力且图像色彩还原更真实、自然，使得术图像色彩还原更真实、自然，使得术者能够更清楚的分辨组织的细微变化。者能够更清楚的分辨组织的细微变化。电子腹腔镜电子腹腔镜(目前最常用目前最常用)n为消除腹腔镜对影像吸收的减弱效为消除腹腔镜对影像吸收的减弱效应，现在又有一种产品将超微摄像应，现在又有一种产品将超微摄像头连接在一棒状的传导束上，不必头连接在一棒状的传导束上，不必再连接腹腔镜而是直接放入腹腔内。再连接腹腔镜而是直接放入腹腔内。摄像机头与棒状传导束连接的颈部摄像机头与棒状传导束连接的颈部还可以还可以360转动而观察到来自各个转动而观察到来自各个方向的影像，称之为方向的影像，称之为chip on tip。也有镜头前段可上下左右弯曲的电也有镜头前段可上下左右弯曲的电子腹腔镜。子腹腔镜。三维图像腹腔镜三维图像腹腔镜n通过双管腹腔镜连接双摄像机即可在不同的距离与角度形通过双管腹腔镜连接双摄像机即可在不同的距离与角度形成两帧图像，同时显示在监视器上即构成一副重影，然后成两帧图像，同时显示在监视器上即构成一副重影，然后再利用立体眼镜（再利用立体眼镜（shutterglasses）把重影撮合在一起，）把重影撮合在一起，就构成了一幅具有景深感的立体图像，以克服二维平面图就构成了一幅具有景深感的立体图像，以克服二维平面图像带来的脑眼不协调的缺点。立体成像摄像机又称三维摄像带来的脑眼不协调的缺点。立体成像摄像机又称三维摄像机（像机（3-dimensions camera，3-D camera），这种立），这种立体成像摄像机曾一度引起人们关注，但其并未在临床得到体成像摄像机曾一度引起人们关注，但其并未在临床得到应用。主要是因为它价格昂贵，更为不便的是凡参加手术应用。主要是因为它价格昂贵，更为不便的是凡参加手术人员均需戴上立体眼镜观看电视监视图像，而观看实物又人员均需戴上立体眼镜观看电视监视图像，而观看实物又需摘下眼镜，甚为不便。二维图像虽然有其缺点，但通过需摘下眼镜，甚为不便。二维图像虽然有其缺点，但通过训练很快可以适应。但现在训练很快可以适应。但现在3-D摄像头已被机器人腹腔镜摄像头已被机器人腹腔镜手术系统所采用。手术系统所采用。电子快门与增益电子快门与增益n当腹腔镜移近观察物时，往往因反光过强而呈一片白色而当腹腔镜移近观察物时，往往因反光过强而呈一片白色而什麽也看不清，为了解决腹腔镜手术中反光过强的问题，什麽也看不清，为了解决腹腔镜手术中反光过强的问题，摄像系统还设置有一电子快门（摄像系统还设置有一电子快门（shutter），电子快门具），电子快门具有自动光圈作用，当移近观察物、反光过强时可自动缩小有自动光圈作用，当移近观察物、反光过强时可自动缩小光圈以调节到适度光线进入，对光线的极度敏感使低照度光圈以调节到适度光线进入，对光线的极度敏感使低照度下尚可形成清晰图像，三晶片摄像系统的最低光敏度下尚可形成清晰图像，三晶片摄像系统的最低光敏度1LUX 快速自动白平衡功能和快速电子快门（快速自动白平衡功能和快速电子快门（1/50秒秒1/200万秒）使内窥镜在体腔内移动时，仍可提供清晰的万秒）使内窥镜在体腔内移动时，仍可提供清晰的连续画面和清晰的摄像。另有一种情况是手术视野有出血连续画面和清晰的摄像。另有一种情况是手术视野有出血或已有血凝块，由于光被吸收而致反光不足，使得视野太或已有血凝块，由于光被吸收而致反光不足，使得视野太暗，还要求摄像系统具备增益（暗，还要求摄像系统具备增益（gain）功能，自动增加光）功能，自动增加光的强度来解决反光不足的问题，对看清出血部位以及时止的强度来解决反光不足的问题，对看清出血部位以及时止血有很大帮助。血有很大帮助。光源（光源（light sourelight soure）n腹腔镜手术用光源要求为冷光源，腹腔镜手术用光源要求为冷光源，n分类：氙灯：功率分类：氙灯：功率300300w w600w600w光质好，光质好，寿命寿命10001000小时，价格贵小时，价格贵n 卤素灯、金属卤素灯：光质稍差卤素灯、金属卤素灯：光质稍差n 弧灯光度好、亮度强，热度最低，弧灯光度好、亮度强，热度最低，寿命寿命500500小时，价格更贵小时，价格更贵n注意：注意：避免灼伤（冷光源亦产热）避免灼伤（冷光源亦产热）n 应有备用灯泡（止血时更重要）应有备用灯泡（止血时更重要）n功率功率2