表单号0853-S4基本医疗保险参保人员转外就医备案表.docx

表单号："S4基本医疗保险参保人员转外就医备案表备案编号:姓名李四社会保障号码（身份证号码）888888联系电话疾病诊断XXXXXXXXXX转诊时间XX年XX月XX日至XX年XX月XX日转往省（市、区）XX地区（市、州）XX县区）XX病情摘要医师签名:XXXXX年XX月XX日定点医疗机构意见（盖章）XX年XX月XX日温馨1跨省异地就医费用刷卡结算执行就医地目录，参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到省份即可。4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。