缺血性脑梗死医学幻灯片.ppt

缺血性脑梗死缺血性脑梗死脑卒中接诊流程急诊病人4545分钟内分钟内 完成完成脑CT血常规生化检查凝血功能规范记录 时间、生病体征时间、生病体征 体格检查体格检查 诊断和处理诊断和处理 神经系统检查神经系统检查 （或（或NIHSSNIHSS）6 6小时内小时内 完成完成溶栓治疗溶栓治疗（rt-PArt-PA或或尿激酶）尿激酶）规范记录规范记录适应症、禁忌症适应症、禁忌症2424小时内小时内 完成完成血管功能检查血管功能检查（颈动脉超声、（颈动脉超声、TCDTCD等）等）4848小时内小时内 完成完成抗栓治疗抗栓治疗（阿斯匹林（阿斯匹林或氯吡格雷）或氯吡格雷）抗凝治疗抗凝治疗（明确房颤引起）（明确房颤引起）规范记录规范记录适应症、禁忌症适应症、禁忌症住院期间住院期间 完成完成评价吞咽困难并记录评价吞咽困难并记录检查血脂、处理并记录检查血脂、处理并记录严重瘫痪或卧床，有预防深静脉血栓措施并记录严重瘫痪或卧床，有预防深静脉血栓措施并记录有健康教育内容或制度，有实施记录有健康教育内容或制度，有实施记录出院时出院时 完成完成继续规范使用阿斯匹林或氯吡格雷，有禁忌症需记录继续规范使用阿斯匹林或氯吡格雷，有禁忌症需记录 平均住院日平均住院日21天，住院费用天，住院费用15000元（自费除外）元（自费除外）特殊情况需要说明理由并记录特殊情况需要说明理由并记录抗栓治疗抗栓治疗阿司匹林禁忌症：阿司匹林禁忌症：对阿司匹林或水杨酸过敏；对阿司匹林或水杨酸过敏；胃十二指肠溃疡；胃十二指肠溃疡；出血倾向（出血体质）出血倾向（出血体质）氯吡格雷禁忌症：氯吡格雷禁忌症：对氯吡格雷过敏对氯吡格雷过敏 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 出血倾向（出血体质）出血倾向（出血体质）溶栓治疗溶栓治疗适应症：适应症：1.1.年龄年龄18 18 75 75岁岁 2.2.发病发病6h6h以内以内,急性缺血性卒中急性缺血性卒中,无昏迷无昏迷 3.3.脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 1小时小时 且比较严重且比较严重(NIHSS 7-22(NIHSS 7-22分分)4.4.脑脑CTCT已排除颅内出血已排除颅内出血,且无早期脑梗死且无早期脑梗死 低密度改变及其它明显早期脑梗死改变低密度改变及其它明显早期脑梗死改变 5.5.患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书禁忌症禁忌症1.1.既往有颅内出血既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血包括可疑蛛网膜下腔出血 近近3 3个月有头颅外伤史个月有头颅外伤史;近近3 3周内有胃肠或泌周内有胃肠或泌尿系统出血尿系统出血;近近2 2周内进行过大的手术周内进行过大的手术;近近1 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺周内有不可压迫部位的动脉穿刺2.2.近近3 3个月有脑梗死或心肌梗死史个月有脑梗死或心肌梗死史 陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外3.3.严重心严重心.肾肾.肝功能不全或严重糖尿病者肝功能不全或严重糖尿病者4.4.体检有活动性出血或外伤体检有活动性出血或外伤(如骨折如骨折)的证据的证据禁忌症禁忌症5.已口服抗凝药已口服抗凝药,且且INRINR1.5;1.5;(INR(INR称为国际标准化比值称为国际标准化比值,是从是从凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)和测定试剂的国际敏感指数和测定试剂的国际敏感指数(ISI)(ISI)推算出来的推算出来的,INR=(,INR=(病病人人PT/PT/正常对照正常对照PT)ISI,PT)ISI,48 48小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗 (aPTT (aPTT活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 超出正常范围超出正常范围)6.6.血小板计数血小板计数100,000/mm2,血糖血糖2.7mmol/L(50mg)7.7.血压血压:收缩压收缩压180mmHg,180mmHg,舒张压舒张压100mmHg100mmHg8.8.妊娠妊娠9.9.不合作不合作治疗方法治疗方法1.1.尿激酶尿激酶:100:100万万IU-150IU-150万万IU,IU,溶于生理盐水溶于生理盐水 100/200ml100/200ml中中,持续静滴持续静滴30min30min2.rt-PA:2.rt-PA:剂量为剂量为0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大剂量最大剂量90mg)90mg)先先10%10%静脉推注静脉推注1min,1min,其余剂量连续静其余剂量连续静滴滴,60min,60min滴完滴完注意事项注意事项1.1.将患者收到将患者收到ICUICU或卒中单元进行监测或卒中单元进行监测2.2.定期进行神经功能评估定期进行神经功能评估,在静脉点滴溶栓在静脉点滴溶栓 药物过程中药物过程中1 1次次/15min;/15min;随后随后6h6h内内,1 1次次/30min;/30min;此后此后1 1次次/60min,/60min,直至直至24h24h3.3.患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅行头颅CTCT检查检查注意事项注意事项4.4.血压的监测血压的监测:溶栓的最初溶栓的最初2h2h内内1 1次次/15min,/15min,随后随后6h6h内为内为1 1次次/30min,/30min,此后此后,1,1次次/60min,/60min,直至直至24h.24h.如果收缩压如果收缩压185mmHg185mmHg或舒张压或舒张压105mmHg,105mmHg,更应更应多次检查血压多次检查血压.可酌情选用可酌情选用B B受体阻滞剂受体阻滞剂.如拉贝洛宁、压宁定等如拉贝洛宁、压宁定等 如果收缩压如果收缩压230mmHg230mmHg或舒张压或舒张压140mmHg140mmHg，可静滴肖普钠可静滴肖普钠5.5.静脉溶栓后静脉溶栓后,继续综合治疗继续综合治疗,根据病情选择个体化根据病情选择个体化方案方案注意事项注意事项6.6.溶栓治疗后溶栓治疗后2424小时内一般不用抗凝、抗血小板药，小时内一般不用抗凝、抗血小板药，2424小时后无禁忌症者可用阿司匹林小时后无禁忌症者可用阿司匹林300mg/d300mg/d，共用共用1010天，以后改为维持量天，以后改为维持量75-100mg/d75-100mg/d7.7.不要太早放置鼻饲管、导尿管或动脉内测压导管不要太早放置鼻饲管、导尿管或动脉内测压导管治疗建议治疗建议1.1.对经过严格选择的发病对经过严格选择的发病3h3h内的急性缺血性脑内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗 首选首选rt-PArt-PA，无条件采用，无条件采用rt-PArt-PA时。可用尿激时。可用尿激酶替代酶替代2.2.发病发病3-6h3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格3.3.对发病对发病6h6h以内的急性缺血性脑卒中患者，以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和条件的单位，可以考虑进行动脉在有经验和条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究内溶栓治疗研究治疗建议治疗建议4.4.基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽应证可以适当放宽5.5.超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗适应证：（可考虑选择性使用抗凝剂）1.心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死、附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中2.缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白 C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内动脉狭窄患者3.卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的I Mw预防深静脉血栓形成和肺栓塞禁忌症禁忌症1.1.凝血功能障碍伴出血倾向和出血症状凝血功能障碍伴出血倾向和出血症状2.2.有严重肝肾疾病有严重肝肾疾病3.3.高血压，血压高血压，血压180/100mmHg180/100mmHg4.4.活动性溃疡；外伤；先兆流产活动性溃疡；外伤；先兆流产5.5.近期手术；妊娠和哺乳妇女近期手术；妊娠和哺乳妇女6.6.急性细菌性心内膜炎急性细菌性心内膜炎7.7.肝素过敏；怀疑或确认的肝素诱导血小板肝素过敏；怀疑或确认的肝素诱导血小板减少症减少症深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT)DVT)预防预防深静脉血栓形成危险因素深静脉血栓形成危险因素 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT)DVT)的危险因素包括静脉血的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血流高凝状态。脑流淤滞、静脉系统内皮损伤和血流高凝状态。脑卒中后卒中后DVTDVT可出现于发病后第可出现于发病后第2 2天，高峰在天，高峰在4-74-7天。天。有症状的有症状的DVTDVT发生率仅有发生率仅有2%2%，瘫痪重、年老及心，瘫痪重、年老及心房颤动者发生房颤动者发生DVTDVT的比例更高的比例更高 DVT DVT更重要的并发症为肺栓塞（更重要的并发症为肺栓塞（PE)PE)，脑卒中，脑卒中后约后约25%25%的急性期死亡是由的急性期死亡是由PEPE引起的引起的建建 议议1.1.对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视DVTDVT及及PEPE的预防；可早期做的预防；可早期做D-D-二聚体筛选实验，阳二聚体筛选实验，阳性者可进一步进行多普勒超声、核磁共振显影性者可进一步进行多普勒超声、核磁共振显影（MRIMRI）等检查）等检查2.2.鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长筒袜；尽鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长筒袜；尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体建建 议议3.3.对于有发生对于有发生DVTDVT及及PEPE风险的患者可预防性的风险的患者可预防性的给予药物治疗，首选低分子肝素抗凝治疗。给予药物治疗，首选低分子肝素抗凝治疗。对于已经发生对于已经发生DVTDVT及及PEPE的患者，应进行生命的患者，应进行生命体征及血气监测，给予呼吸循环支持及镇体征及血气监测，给予呼吸循环支持及镇静止痛等对症治疗静止痛等对症治疗 建建 议议绝对卧床休息、避免用力；同时采用低绝对卧床休息、避免用力；同时采用低分子肝素抗凝治疗分子肝素抗凝治疗 如症状无缓解、近端如症状无缓解、近端DVTDVT或有或有PEPE可能性可能性的患者应给予溶栓治疗的患者应给予溶栓治疗