甲亢危象.ppt

甲状腺危象甲状腺危象指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。甲甲亢亢病病因因弥漫性甲状弥漫性甲状腺肿腺肿甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿占占8085%甲亢未经治疗，或虽经治疗但未控制前，在遇到甲亢未经治疗，或虽经治疗但未控制前，在遇到某种应激某种应激(如创伤、劳累、精神刺激、感染等如创伤、劳累、精神刺激、感染等)，使甲，使甲亢病情明显加重，病人处于非常危重的状态，这种亢病情明显加重，病人处于非常危重的状态，这种状态称为甲亢危象。状态称为甲亢危象。甲亢危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征。甲亢危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征。常在未诊断或治疗不彻底的久病甲亢患者中发生，常在未诊断或治疗不彻底的久病甲亢患者中发生，新诊断或经治疗病情已得到控制的患者中少见。新诊断或经治疗病情已得到控制的患者中少见。现甲亢手术前均用抗甲状腺药物准备，故甲亢危象现甲亢手术前均用抗甲状腺药物准备，故甲亢危象较少发生。较少发生。甲亢危象一般占住院甲亢人数的甲亢危象一般占住院甲亢人数的12。012345612女女男男各年龄均可发病，儿童少见，中老年人较多见各年龄均可发病，儿童少见，中老年人较多见甲亢危象甲亢的平均病程较单纯甲亢平均病程长。甲亢危象甲亢的平均病程较单纯甲亢平均病程长。说明甲亢危象患者多为甲亢长期未得到的控制者。说明甲亢危象患者多为甲亢长期未得到的控制者。弥漫性和结节性甲状腺肿的甲亢患者均可罹危象。弥漫性和结节性甲状腺肿的甲亢患者均可罹危象。甲亢患者中甲亢患者中2/3甲状腺呈重度肿大，甚至进入胸腔，甲状腺呈重度肿大，甚至进入胸腔，压迫气管。压迫气管。甲亢危象患者中甲亢危象患者中1/3为不典型甲亢，即老年、以为不典型甲亢，即老年、以心脏或胃肠道表现突出者。心脏或胃肠道表现突出者。诱发甲亢危象的常见因诱发甲亢危象的常见因素较多，涉及多科病素较多，涉及多科病 甲亢病人在手术后甲亢病人在手术后416h内发生危象者内发生危象者 术后术后16h后出现后出现 甲状腺本身的手术或其他急诊手术如急腹症、甲状腺本身的手术或其他急诊手术如急腹症、剖宫产，甚至拨牙等均可引起危象剖宫产，甚至拨牙等均可引起危象手术引起甲亢危象的原因：手术引起甲亢危象的原因：甲亢未控制甲亢未控制TH释放释放术前未用抗甲状腺药物术前未用抗甲状腺药物准备或准备不够准备或准备不够手术延误致抗甲状腺手术延误致抗甲状腺药物停用过久药物停用过久 手术应激及手术时手术应激及手术时 挤压甲状腺挤压甲状腺 乙醚麻醉乙醚麻醉指手术以外的诱因引起者，由于诱因和甲亢危象的表现是指手术以外的诱因引起者，由于诱因和甲亢危象的表现是连续的，因此临床上很难确定何时甲亢危象开始。连续的，因此临床上很难确定何时甲亢危象开始。诱因可以是单一的或多种的。诱因可以是单一的或多种的。常见的内科性诱因常见的内科性诱因感染感染最常见最常见4/5内科性危象有感染内科性危象有感染（其中（其中3/4是上呼吸道感染，其次为胃肠道及是上呼吸道感染，其次为胃肠道及泌尿道感染，偶有皮肤感染，腹膜炎等）泌尿道感染，偶有皮肤感染，腹膜炎等）应激可导致突然释放应激可导致突然释放TH 精神紧张、劳累过度、高温环境、饥饿、精神紧张、劳累过度、高温环境、饥饿、药物反应（如药物过敏、洋地黄中毒、胰岛药物反应（如药物过敏、洋地黄中毒、胰岛素性低血糖）、心力衰竭、心绞痛、高钙血素性低血糖）、心力衰竭、心绞痛、高钙血症、糖尿病酸中毒、肺栓塞、分娩等均可引症、糖尿病酸中毒、肺栓塞、分娩等均可引起甲亢危象。起甲亢危象。感染感染细胞内碘化物浓度增高，超过临界，可引起细胞内碘化物浓度增高，超过临界，可引起“急急性抑制效应性抑制效应”，使，使TH合成受抑制。若突然停用合成受抑制。若突然停用碘剂，甲状腺滤泡细胞内碘浓度降低，碘化物抑碘剂，甲状腺滤泡细胞内碘浓度降低，碘化物抑制效应消失，甲状腺又可用细胞内贮存的碘合成制效应消失，甲状腺又可用细胞内贮存的碘合成激素并释放之，甲亢因此迅速加重激素并释放之，甲亢因此迅速加重其他其他大量大量TH释放入血释放入血血游离血游离TH浓浓度增加度增加机体对机体对TH耐耐量衰竭量衰竭肾上腺能活肾上腺能活力增加力增加甲亢危象的发病机制可能是综合性的甲亢危象的发病机制可能是综合性的 正常人及正常人及部分甲亢患者部分甲亢患者服药用大剂量的服药用大剂量的TH可产生危象可产生危象 甲状腺手术、迅速停用碘剂及同位素甲状腺手术、迅速停用碘剂及同位素131碘治疗后血碘治疗后血TH水平均水平均升高升高 感染、应激、非甲状腺手术可使血循环中游离感染、应激、非甲状腺手术可使血循环中游离T3的绝对值和的绝对值和T3/T4比值升高比值升高 感染等引起感染等引起TH携带蛋白结合力的改变是短暂的，只持续携带蛋白结合力的改变是短暂的，只持续12天，这与甲亢危象一般在天，这与甲亢危象一般在23天脱离危险也是一致的天脱离危险也是一致的甲亢危象时某些因素引起周围组织及脏器对过高甲亢危象时某些因素引起周围组织及脏器对过高TH的的适应能力减低，即甲亢失代偿。适应能力减低，即甲亢失代偿。交感神经活力增加在甲亢危象发病中起重要作用交感神经活力增加在甲亢危象发病中起重要作用原有的甲亢症状加重，包括高热（原有的甲亢症状加重，包括高热（39以上以上）、心动过速）、心动过速（140240次次/分）、伴有心房颤动或心房扑动、烦燥不安、呼吸急促、分）、伴有心房颤动或心房扑动、烦燥不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者出现虚脱、休克、嗜大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疸。睡、谵妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疸。小部分甲亢危象患者小部分甲亢危象患者 其特点是表情淡漠、嗜睡、反射降低、低热、恶病质、明显无力、其特点是表情淡漠、嗜睡、反射降低、低热、恶病质、明显无力、心率慢、脉压小，突眼和甲状腺肿常是轻度的，最后陷入昏迷而死亡。心率慢、脉压小，突眼和甲状腺肿常是轻度的，最后陷入昏迷而死亡。甲亢危象时由于病情危急，多不能等待详细的甲亢危象时由于病情危急，多不能等待详细的甲状腺功能检查即应开始抢救治疗。甲状腺功能检查即应开始抢救治疗。主要依赖临床症状和体征主要依赖临床症状和体征 诊断甲亢危象时患者应有甲亢的病史和特异体诊断甲亢危象时患者应有甲亢的病史和特异体征如突眼、甲状腺肿大及有血管杂音等。征如突眼、甲状腺肿大及有血管杂音等。临床上疑有甲亢危象时，可在抽血查临床上疑有甲亢危象时，可在抽血查TH水平或水平或紧急测定甲状腺紧急测定甲状腺2h吸吸131碘率后即进行处理。碘率后即进行处理。危象前期危象前期危象期危象期体温体温脉率脉率出汗出汗神志神志消化道症状消化道症状大便大便39120159次次/min多汗多汗烦躁，嗜睡烦躁，嗜睡食欲减退，恶心食欲减退，恶心便次增多便次增多39160次次/min大汗淋漓大汗淋漓躁动、谵妄、昏睡、昏迷躁动、谵妄、昏睡、昏迷呕吐呕吐腹泻显著腹泻显著体重体重降至降至4045kg以下以下 抗甲状腺药物一次口服或胃管鼻饲大剂量药物（相当于抗甲状腺药物一次口服或胃管鼻饲大剂量药物（相当于丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶6001200mg），然后每日给维持量（相当于丙），然后每日给维持量（相当于丙嘧嘧300600mg），分），分3次服。次服。给抗甲状腺药物后给抗甲状腺药物后1h开始给碘剂。每日口服复方碘溶液开始给碘剂。每日口服复方碘溶液30滴，或静脉滴注碘化钠滴，或静脉滴注碘化钠12g或复方碘溶液或复方碘溶液34ml/10002000ml溶液。溶液。迅速清除血中过多迅速清除血中过多TH的方法如下；的方法如下；（1）换血：能迅速移走）换血：能迅速移走TH含量高的血，输入血内的含量高的血，输入血内的TH结合结合蛋白和红细胞均未被蛋白和红细胞均未被T4饱和，可再从组织中吸回一些饱和，可再从组织中吸回一些TH。（2）血浆除去法（）血浆除去法（plasmapheresis）：一天内取患者血）：一天内取患者血57次，每次次，每次500ml，在取出后，在取出后3h内迅速离心，将压缩红细胞加入内迅速离心，将压缩红细胞加入乳酸复方氯化钠液中再输入。（乳酸复方氯化钠液中再输入。（3）腹膜透析法：血清）腹膜透析法：血清T4可下降可下降1/31/2。当其他抢救措施均无效时以考虑试用上述迅速清除血当其他抢救措施均无效时以考虑试用上述迅速清除血TH的方法。由于这些方法应用尚不多，其真正疗效及并发症尚待的方法。由于这些方法应用尚不多，其真正疗效及并发症尚待继续观察。继续观察。近年来多用抗交感神经药物来减轻周围组织对儿茶酚胺过近年来多用抗交感神经药物来减轻周围组织对儿茶酚胺过敏的表现。常用的药物：敏的表现。常用的药物：利血平和胍乙啶利血平和胍乙啶 能耗尽组织储存的儿茶酚胺，大剂量时并能阻断其作用，能耗尽组织储存的儿茶酚胺，大剂量时并能阻断其作用，故能减轻或控制甲亢的周围表现。故能减轻或控制甲亢的周围表现。肾上腺素能阻断剂肾上腺素能阻断剂 甲亢病人用心得安后虽然甲状腺功能无改善，但代谢研究甲亢病人用心得安后虽然甲状腺功能无改善，但代谢研究证实有负氮平衡、糖耐量进步、氧消耗降低、皮肤温度下降等。证实有负氮平衡、糖耐量进步、氧消耗降低、皮肤温度下降等。现认为心得安可抑制甲状腺激素对周围交感神经的作用，可立现认为心得安可抑制甲状腺激素对周围交感神经的作用，可立即降低即降低T4转变为转变为T3。由于甲亢危象的发病机制不单是肾上腺素能活力由于甲亢危象的发病机制不单是肾上腺素能活力增加，故抗交感类药物只应作为综合治疗的一部分增加，故抗交感类药物只应作为综合治疗的一部分大力保护体内各脏器系统，防止其功能衰竭。大力保护体内各脏器系统，防止其功能衰竭。发热轻者：用退热剂（避免使用阿司匹林）发热轻者：用退热剂（避免使用阿司匹林）发热高者：积极物理降温，必要时考虑人工冬眠，吸氧；发热高者：积极物理降温，必要时考虑人工冬眠，吸氧；补充水及电解质；给大量维生素，尤其是补充水及电解质；给大量维生素，尤其是B族；积极处理心衰；族；积极处理心衰；可加用肾上腺皮质激素。可加用肾上腺皮质激素。有感染者应给予积极抗菌治疗，伴有其他疾患者应同时积有感染者应给予积极抗菌治疗，伴有其他疾患者应同时积极处理。极处理。