【经典】从急性肾衰到急性肾损伤老问题与新概念.ppt

COMPANYLOGO从急性肾衰到急性肾损伤从急性肾衰到急性肾损伤老问题与新概念老问题与新概念 COMPANYLOGOv急性肾损伤在临床中的重要地位急性肾损伤在临床中的重要地位v急性肾损伤的新诊断标准急性肾损伤的新诊断标准-早、易早、易v常见的几种常见的几种AKIAKI情况：诊断与处理情况：诊断与处理v拓展：学术上的一些热点拓展：学术上的一些热点内内 容容COMPANYLOGOAKI重要：1.发生率高普通人群为普通人群为0.5-1%0.5-1%住院患者为住院患者为2-7%2-7%ICUICU及术后为及术后为4-50%4-50%Dursun B,et al.Am J Kidney Dis.45(3):614-618,2005COMPANYLOGOJ Am Soc Nephrol 20:223228,2009重要重要2.2.危害大危害大-AKIAKI增加增加ESRDESRD危险危险COMPANYLOGO 1.Levy 在在 JAMA上报到：上报到：199616248例心脏造影例心脏造影 Scr 25%，死亡危险，死亡危险6倍倍2.Chertow JASN ：200520000例住院患者例住院患者 Scr 0.3mg/dl，死亡危险，死亡危险7倍倍重要重要2.2.危害大危害大-AKIAKI死亡率危险死亡率危险COMPANYLOGO血肌酐变化血肌酐变化增加死亡危险度（增加死亡危险度（OR）北京协和医院北京协和医院ICUICU（95%CI95%CI）B&WHB&WH（95%CI95%CI）总数总数 n n106610669295929526.52umol/L 26.52umol/L 2.5(2.2-2.8)2.5(2.2-2.8)4.1(3.1-5.5)4.1(3.1-5.5)44.2umol/L44.2umol/L4.5(3.7-5.3)4.5(3.7-5.3)6.5(5.0-8.5)6.5(5.0-8.5)88.4umol/L88.4umol/L6.6(5.0-8.8)6.6(5.0-8.8)9.7(7.1-13.2)9.7(7.1-13.2)176.8umol/L176.8umol/L6.9(6.4-14.0)6.9(6.4-14.0)16.4(10.3-26.0)16.4(10.3-26.0)邱玲，陈丽萌等，中华检验医学杂志，邱玲，陈丽萌等，中华检验医学杂志，2010JASN 16:3365-70,2005R R、I I、F F的发病率分别为：的发病率分别为：7.2%7.2%、11%11%、7.6%;7.6%;死亡率分别为：死亡率分别为：20.9%20.9%、45.6%45.6%、56.8%56.8%。COMPANYLOGO重要之重要之3：Scr变化与变化与住院费用住院费用增加增加Chertow GM,et al.J Am Soc Nephrol.2005,16(7):33653370.Scr变化延长住院日3天COMPANYLOGO重要之4：可逆医生的价值COMPANYLOGOv急性肾损伤在临床中的重要地位急性肾损伤在临床中的重要地位v急性肾损伤的新诊断标准急性肾损伤的新诊断标准-早、易早、易v常见的几种常见的几种AKIAKI情况：诊断与处理情况：诊断与处理v拓展：学术上的一些热点拓展：学术上的一些热点内内 容容COMPANYLOGOSumit Kumar&Tomas Berl肾小球滤过功能肾小球滤过功能肾小管功能肾小管功能 重吸收重吸收 酸化酸化 分泌分泌肾脏内分泌功能：肾脏内分泌功能：EPO-贫血贫血 VitD3-骨病骨病 肾素肾素-TGF肾脏的基本结构和功能肾脏的基本结构和功能COMPANYLOGO入球动脉入球动脉出球动脉出球动脉肾小球滤过功能肾小球滤过功能COMPANYLOGO肾小球滤过功能肾小球滤过功能COMPANYLOGO肾小球滤过功能肾小球滤过功能COMPANYLOGOBowmans space（鲍曼氏囊）（鲍曼氏囊）肾小球滤过功能肾小球滤过功能COMPANYLOGO肾小球滤过功能（肾小球滤过功能（GFR）测定）测定一、菊酚清除率一、菊酚清除率-金标准金标准 核素核素99m99m锝锝DTPADTPA测定测定GFR(GFR(双血浆法、双血浆法、GatesGates法法)核素标记菊酚测定核素标记菊酚测定GFR(GFR(双血浆法双血浆法)二、血肌酐、尿素氮二、血肌酐、尿素氮 内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CcrCcr）-实测法、实测法、C-GC-G公式公式 估计的肾小球滤过率（估计的肾小球滤过率（eGFReGFR）-MDRD-MDRD公式公式/EPI/EPI（成人）（成人）年龄、性别、种族、体型的影响年龄、性别、种族、体型的影响COMPANYLOGO常用的估计肾功能的公式常用的估计肾功能的公式 考虑到：年龄、性别、种族、体型的影响考虑到：年龄、性别、种族、体型的影响 常用公式常用公式:成人：成人：eGFR：MDRD/EPI公式公式 CCr:Cockcroft-Gault 公式公式 儿童：儿童：Schwartz and Counahan-BarrattCOMPANYLOGO急性肾损伤与急性肾衰竭急性肾损伤与急性肾衰竭国际肾脏病和急救医学：国际肾脏病和急救医学：ARF ARF：急性肾损伤急性肾损伤（Acute Kidney Injury,AKIAcute Kidney Injury,AKI）AKI AKI 覆盖的肾损伤覆盖的肾损伤 AKI AKI：36.5mmol/LK6.5mmol/L肺水肿，急性左心衰肺水肿，急性左心衰*严重代酸严重代酸尿毒症肺尿毒症肺尿毒症心包炎尿毒症心包炎尿毒症脑病尿毒症脑病v危重症患者需要足够的营养支持时危重症患者需要足够的营养支持时急诊透析指征：水、电解质、酸碱+重要脏器COMPANYLOGO病例病例病例1.v M56岁岁,糖尿病糖尿病15年，间断水肿年，间断水肿9年，加重伴少尿年，加重伴少尿1月月 2009.12.13 Hb 127g/L,Alb 25.4g/L,24h尿蛋白尿蛋白6.3g Cr 94umol/L，体重增加，体重增加10Kg 12-15日日 利尿剂利尿剂:尿尿3300ml，次日尿，次日尿 再次减少再次减少60yr，0.5kg/d）v按需血液透析按需血液透析 2-3次/周，UF 500-1000ml/次。间断于透析过程中给予白蛋白20g/次。COMPANYLOGO转归v 足量激素足量激素+CTX50mg/day+CTX50mg/day，胰岛素控制血糖，胰岛素控制血糖v 1212天后尿量开始增多，透析前血肌酐降至天后尿量开始增多，透析前血肌酐降至261umol/L261umol/Lv 2020天后天后Scr106 Scr106 出院出院肾前性肾前性-肾性肾性AKI（ATN）-恢复延迟恢复延迟发生肾功能损害发生肾功能损害:很快很快COMPANYLOGOCASE 2 M20 04-5-18入院发热伴尿色改变发热伴尿色改变1 1月，尿量减少月，尿量减少2 2周周20042004年年4 4月：运动后次日发热：月：运动后次日发热：Tmax38.3Tmax38.3，肉眼血尿，肉眼血尿,尿量正常，尿量正常，2000ml/d2000ml/d，无水肿及血压升高，无水肿及血压升高当地查：血当地查：血WBC10.5WBC10.510109 9/L/L、Hb128g/LHb128g/L 血尿以畸形红细胞为主血尿以畸形红细胞为主,24h,24h尿蛋白尿蛋白6.48g6.48g 血血ALB 30g/L,Scr116ALB 30g/L,Scr116m mmol/L mol/L 予以：抗生素、泼尼松予以：抗生素、泼尼松60mg qd 60mg qd 治疗治疗COMPANYLOGO2 2周后：周后：v尿量进行性减少尿量进行性减少：1000-400-100ml/dv血血Scr 116-1804-2062.5m mmol/L BUN 79.6-80mg/dl；Hb 128-85-65g/Lv血透，血透，咳嗽、痰中带血咳嗽、痰中带血COMPANYLOGO我院查体：我院查体：BP 150/90mmHg,PR 94次次/min贫血貌，双下肺湿罗音贫血貌，双下肺湿罗音检查：血检查：血 Hb 51g/L WBCPLT 正常正常胸片：胸片：COMPANYLOGO讨讨 论论1.初步诊断？初步诊断？2.明确诊断需要进一步查什么？明确诊断需要进一步查什么？3.首选治疗首选治疗COMPANYLOGO病例特点病例特点v青年男性，急性起病青年男性，急性起病-v前驱感染、血尿、蛋白尿起病前驱感染、血尿、蛋白尿起病-v进行性少尿、贫血、肾功能恶化进行性少尿、贫血、肾功能恶化v肺出血肺出血-v无过敏、血压下降、容量不足、肾毒性药物史无过敏、血压下降、容量不足、肾毒性药物史 急性急性肾小球疾病肾小球疾病急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征I型型-系统性疾病系统性疾病COMPANYLOGO问题问题1 首要诊断首要诊断急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征 抗抗GBM病病(Goodpasture syndrome)?系统性血管炎系统性血管炎?SLE?肺泡出血肺泡出血 肺部感染？肺部感染？COMPANYLOGO表表1.肺出血肺出血肾炎肾炎综合征的鉴别诊断综合征的鉴别诊断 一元论一元论多元论多元论血清标志物血清标志物内皮内皮-微血栓，溶微血栓，溶贫、血小板减少贫、血小板减少恶性高血压恶性高血压COMPANYLOGOARF的鉴的鉴 别别 CGN+急性肾小管坏死急性肾小管坏死 急性过敏性间质性肾炎急性过敏性间质性肾炎 肾静脉血栓肾静脉血栓 肾动脉栓塞肾动脉栓塞COMPANYLOGO肺出血？感染的鉴别：诊断和治疗均意义重大肺出血？感染的鉴别：诊断和治疗均意义重大 症状体征：症状体征：血常规、病原学证据血常规、病原学证据 影像学证据影像学证据 支气管镜支气管镜+肺泡灌洗肺泡灌洗COMPANYLOGOCOMPANYLOGOCOMPANYLOGO重要的检查重要的检查v ANA（-）v ANCA（-）/+v 抗抗GBM抗体：抗体：250u/L抗抗GBM病病(Goodpasture syndrome)COMPANYLOGOv 5-14 MP冲击（冲击（0.8g3d）,Pred 60mg qdv CTX 0.2 QOD IVv 血浆置换血浆置换 3L X 6（经济）（经济）v 血透支持血透支持第一阶段：强化治疗第一阶段：强化治疗COMPANYLOGO单膜和双膜血浆置换示意图单膜和双膜血浆置换示意图COMPANYLOGO1234560100200300400pre DFPPpost DFPPDFPP sessionsAnti-GBM antibody(EU/ml)抗抗GBM病患者双膜血浆置换前后抗病患者双膜血浆置换前后抗GBM抗体滴度改变（抗体滴度改变（n=4）GBM 抗体滴度 250159.7135.581.7COMPANYLOGO冲击治疗前后一周冲击治疗前后一周血Hb 61g/L；CT:双肺野清尿量、肾功能没有改变下一步？COMPANYLOGOCOMPANYLOGO肾脏病理：新月体肾炎肾脏病理：新月体肾炎22个肾小球，个肾小球，7个球性硬化（个球性硬化（3个细胞个细胞纤维性环形体，纤维性环形体，1个大型细胞纤维性个大型细胞纤维性新月体，新月体，2个大型纤维性环形体），个大型纤维性环形体），其余其余1个细胞纤维性环形体，个细胞纤维性环形体，4个大型个大型细胞纤维性新月体，细胞纤维性新月体，4个小型细胞纤个小型细胞纤维性新月体维性新月体COMPANYLOGO第二阶段：再次强化治疗第二阶段：再次强化治疗v 5-21 5-21 MPMP冲击（冲击（1.01.05 5d d）CTXCTXv 血三系减低血三系减低(PLT 20PLT 2010109 9/L/L)；肺出血肺出血、肺部感染、呼衰；、肺部感染、呼衰；v 停停CTXCTX，BIPAPBIPAP、CVVH CVVH 好转好转v 尿量增多尿量增多14001400ml/dml/d，透前透前SCr11mg/dLSCr11mg/