口服药篇.ppt

护理质量持续改进之口服药篇护理质量持续改进之口服药篇给药给药护理人员制度方法其他发放口服药存在的问题发放口服药存在的问题 错发口服药错发口服药 漏发口服药漏发口服药 延发口服药延发口服药原因分析原因分析主观原因：主观原因：1、查对制度落实不到位、查对制度落实不到位、没执行三查八对制度。、没执行三查八对制度。、核对程序过于简单，小于、核对程序过于简单，小于3种识别种识别、护理人员发药时未执行服药到口制度。、护理人员发药时未执行服药到口制度。原因分析原因分析主观原因：主观原因：2、护理人员缺乏用药相关知识。、护理人员缺乏用药相关知识。3、护理人员书写药物及剂量时字迹潦草、护理人员书写药物及剂量时字迹潦草不清或药牌字迹难辨认。不清或药牌字迹难辨认。4、护理人员不熟悉药物的性状，不能查、护理人员不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。对出药房摆药错误。5、新入院患者医生、护士未告知其口服、新入院患者医生、护士未告知其口服药。药。6、患者擅自外出、回家，发药时不在病、患者擅自外出、回家，发药时不在病房。房。原因分析原因分析客观原因：客观原因：（1）.护理人员配备不足、工作繁忙护理人员配备不足、工作繁忙。（2）.对护理人员给药风险管理培训对护理人员给药风险管理培训不足。不足。鱼骨图分析法住院病人给药错误制度方法人 员无给药流程核对程序简单单给药风险培训不足安全意识淡薄护理人员配备不足对病人及家属用药知识宣教不足其 它查对制度未落实护理人员书写不规范护理人员缺乏用药相关知识发药速度过快预期目标预期目标住院病人口服药发放正确实施方案：实施方案：1.定期对护理人员进行给药风险管定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。理知识的培训。2.制定用药流程并监督实施。制定用药流程并监督实施。改进措施改进措施 1、对护理人员进行给药风险管理知识的培训。2、加强制度落实，制定用药流程。3、增强核对程序，增用腕带识别。4、规范护理书写，剂量书写。5、药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。6、做好病人用药知识的相关宣教。7、新入院患者医护人员共同做好宣教。口服药正确口服药正确发放发放资料收集和分析资料收集和分析1、专人评价3、不定期抽查4、责任到人2、每天评价下一轮改进计划123存在问题及原因分析目标及实施方案评价及改进总结、再优化总结、再优化1、住院病人给药正确率提高。2、定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。3、实施用药流程和规范