糖尿病患者联合应用降糖药合理性与安全性探讨.ppt
糖尿病患者联合应用降糖药合理性与安全性探讨 目 录 联合用药是糖尿病患者血糖管理的最终解决方案 合理联合用药应符合的原则 联合用药患者离安全达标有多远？阿卡波糖，联合用药患者安全达标的保障亚洲糖尿病管理调查：中国血糖控制情况调查了中国30 家三甲医院专科糖尿病中心（N=2702）10 kg的患者比例高于常规组（27.8%vs 14.1%）强化组患者的全因死亡率较常规组提高22%(P=0.04)变量强化组(N=5128)常规组(N=5123)体重情况体重（kg）93.518.793.618.7BMI32.25.532.25.5腰围（cm）106.814.3106.813.8用药情况二甲双胍94.7%86.9%促泌剂86.6%73.8%噻唑烷二酮91.7%58.3胰岛素77.355.4超重及肥胖患者比例较高大多数患者接受了多种可增加体重的药物N Engl J Med 2008;358:2545-59.阿卡波糖与格列齐特联合胰岛素治疗阿卡波糖与格列齐特联合胰岛素治疗2型糖尿病比较型糖尿病比较 目的：比较阿卡波糖与格列齐特联合胰岛素治疗2型糖尿病患者对胰岛素的需求、血脂谱、BMI和控糖疗效的比较 方法：纳入纳入40例接受普通胰岛素治疗但无法有效控制血糖的（例接受普通胰岛素治疗但无法有效控制血糖的（FPG140mg/dl和和PPG200140mg/dl）患者）患者 随机分组，分别加用格列齐特和阿卡波糖治疗随机分组，分别加用格列齐特和阿卡波糖治疗6个月个月Acta Diabetol(1999)36:93-97胰岛素联用磺脲类显著增加体重Acta Diabetol(1999)36:93-97胰岛素联合瑞格列奈或阿卡波糖对肥胖患者的疗效 目的：评估胰岛素联合瑞格列奈或阿卡波糖治疗肥胖2型糖尿病患者的疗效 方法：纳入经过纳入经过OAD联合治疗但联合治疗但FPG7.7mmol/L和和HbA1C 9%的肥胖的肥胖2型糖尿病患者型糖尿病患者 停止之前的治疗后患者被随机分组，分别接受甘精胰岛素停止之前的治疗后患者被随机分组，分别接受甘精胰岛素+瑞格列瑞格列奈（奈（n=20），或甘精胰岛素），或甘精胰岛素+阿卡波糖（阿卡波糖（n=18）治疗）治疗13周周J Endocrinol Invest.2009 Jan;32(1):69-73.胰岛素联用格列奈类较拜唐苹显著增加体重和低血糖风险胰岛素联合瑞格列奈组2例患者发生严重低血糖，而联合拜唐苹组无患者发生严重低血糖J Endocrinol Invest.2009 Jan;32(1):69-73.2.94.2p=0.004体重变化（体重变化（kg）0.83.2胰岛素与促泌剂联合仍存在争议尽管临床上促泌剂磺脲类也常被用于与胰岛素联合，但目前仅有格列美脲被美国FDA批准与胰岛素联合应用1胰岛素与促泌剂的作用部位虽然不同，但其结果均为提高体内胰岛素水平2胰岛素胰岛素磺脲类磺脲类体重体重低血糖低血糖1、Ann Pharmacother 1998;32:1044-52.2、Diabetes Metab Res Rev 2008;24:313.胰岛素强化治疗患者 随访时距基线的变化(平均 6.1年)*p0.01 与基线相比与基线相比#p0.01 与第一个四分之一与第一个四分之一随访结果相比随访结果相比10864202468收缩压收缩压总胆固醇总胆固醇舒张压舒张压LDLHDL距基线变化的百分比距基线变化的百分比*#*#*#*#*#第一个四分之一体重增加第一个四分之一体重增加第四个四分之一体重增加第四个四分之一体重增加Purnell et al.JAMA 1998;280:1406使用胰岛素的患者体重增加与心血管风险增加有关(data from DCCT)25机制不明血管扩张直接血管活性效应毛细血管内皮细胞通透性可能原因11.Diabetes Care 2006;29:581587.2.Eur Heart J 2007;28:88-136.3.Diabetes Care.2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.水肿和体重增加加重心衰风险水肿患者慎用心衰NYHA分级和级密切监测有心衰危险的患者密切监测心功能NYHA、级心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3水钠潴留TZD引起的水钠潴留、体重增加,加重心衰风险 Met+SU是目前最为常用的联合方案Pan C,et al.Curr Med Res Opin.2009 Jan;25(1):39-45临床研究显示，双胍联合磺脲可能提高CVD住院和死亡风险111.71.32.291.862.432.240.00.51.01.52.02.53.0心血管死亡心血管死亡心血管住院心血管住院经多变量调整后的风险比经多变量调整后的风险比二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类Met+SuSu+MetEvans JMM et al.Diabetologia 2006,49:930-6.荟萃研究证明：磺脲与双胍联用未显著增加全因死亡风险 Diabetes Care,2008，31:16721678相对危险比相对危险比（95%CI）事件数事件数/总数总数联合治疗联合治疗 对照组对照组荟萃研究证明：磺脲与二甲双胍联合显著增加CVD入院和死亡复合终点的危险 相对危险比相对危险比事件数事件数/总数总数（95%CI）联合治疗联合治疗对照组对照组1.04(0.62,1.75)未标注未标注未标注未标注1.86(1.33,2.61)未标注未标注未标注未标注0.96(0.82,1.12)264/1081541/21381.38(1.13,1.69）未标注未标注未标注未标注2.24（1.26,3.99）133/1252229/22861.86（1.03,3.35）92/985229/22861.52 (0.84,2.76)12/113229/22861.43(1.10,1.85)P=0.001Bruno(1999)Oisson(2000)Johnson(2005)Koro(2005)Evans(2006)（A）Evans(2006)（B）Evans(2006)（C）所有所有0.25 1.0 4.0 Diabetes Care,2008，31:16721678 联合用药是糖尿病患者血糖管理的最终解决方案 合理的联合用药应符合的原则 联合用药患者离安全达标有多远？阿卡波糖，联合用药患者安全达标的保障碳水化合物吸收碳水化合物吸收十二指肠十二指肠空肠空肠回肠回肠未服用拜唐苹未服用拜唐苹 服用拜唐苹服用拜唐苹 空肠空肠回肠回肠空肠空肠回肠回肠未服用拜唐苹服用拜唐苹碳水化合物吸收碳水化合物吸收碳水化合物碳水化合物拜唐苹作用机制独特：延缓碳水化合物吸收基于独特的作用机制，拜唐苹可与各类降糖药物联合使用拜唐苹降低中国2型糖尿病患者HbA1c更有效HbA1c变化(%)1.Van de Laar F et al.Diabetes Care 2005;28:154-75。2 Diabet Med.2008 Apr;25(4):435-41.2.初诊2型糖尿病患者，治疗24周DPP-4抑制剂（100mg/d,bid，n=441）vs拜唐苹（300mg/d，tid，n=220）1.荟萃分析41项研究，评价拜唐苹单一治疗的死亡率、发病率、血糖控制、胰岛素水平、血脂、体重和副作用12UKPDS：拜唐苹进一步降低不达标患者HbA1c0.5%UKPDS44,Diabetes Care,1999(22),960-4基线情况共入选1946例患者，每组各973例，其中14的患者之前用饮食干预，52的患者用单药治疗，34的患者用联合治疗，平均病程8年，平均HbA1c8.7%胰岛素治疗患者加用拜唐苹的研究 目的：探讨接受胰岛素治疗但血糖不稳定的糖尿病患者加用拜唐苹是否可降低血糖波动 方法：纳入了纳入了27例接受胰岛素治疗的糖尿病患者（含例接受胰岛素治疗的糖尿病患者（含1型糖尿病患者）型糖尿病患者）在拜唐苹治疗前后持续监测在拜唐苹治疗前后持续监测72小时的血糖水平小时的血糖水平Ma Yanrong,Ge Jiapu,ADA 2009.常用的血糖波动评估指标 日间血糖平均绝对差(MODD)：2个连续24小监测期间测定之，其相匹配测定值间的平均绝对差 日内平均血糖波动幅度(MAGE)：24小时动态血糖监测期间大于1个SD的为有效波动，MAGE为所有有效波动的平均值 夜间低血糖持续时间与幅度拜唐苹与胰岛素联合降低日内血糖波动幅度与治疗前相比：P0.001Ma Yanrong,Ge Jiapu,ADA poster 2009.121086420MAGE(mmol/L)治疗前75 mg 150mg 300mg拜唐苹 5.823.993.533.09MAGE：血糖波动的幅度：血糖波动的幅度拜唐苹与胰岛素联合降低夜间低血糖风险与治疗前相比：P0.001100806040200夜间低血糖的时间（min）治疗前75 mg 150mg 300mg拜唐苹 91.442.783.444.56Ma Yanrong,Ge Jiapu,ADA poster 2009.总 结 绝大多数2型糖尿病患者需要联合治疗 优化联合降糖方案应符合REACH策略：合理配伍合理配伍 避免不良反应增加避免不良反应增加 拜唐苹联合用药患者安全达标的保障 独特的作用机制，可与各类降糖药物联合使用独特的作用机制，可与各类降糖药物联合使用 安全性良好，与各类降糖药物联合无后顾之忧安全性良好，与各类降糖药物联合无后顾之忧 与各类降糖药物联合的循证证据充分与各类降糖药物联合的循证证据充分THANKS！
