脾胃疾病的临床诊治思路及案例.ppt

脾胃疾病的临床诊治思路及其基础脾胃系统的疾病（症状=病名）胃痛、腹痛、呕吐、痞满、吞酸、烧心、嘈杂、腹泻、便秘（肝胆系统的胁痛、黄疸、鼓胀等）胃痛（教科书举例）胃脘部近心窝处经常反复发生疼痛。西医范围：胃炎、溃疡等 中医鉴别诊断 辨证论治 辨证调摄 临床运用缺少灵活性和连续性以及系统性，特别是是学习者思维固化思维固化（最可怕！）案例一 张某某，男性，42岁，四肢麻木、无力6月，西医诊断为低钾，予多种方案治疗无效，舌淡，苔薄白，脉细。案例二 李姓男孩，5岁，肛门瘙痒1年多，多处诊治，原因不清。就诊时无特殊不适叙述，情绪稳定，舌淡，苔薄白，指纹淡紫，脉细。临床实际流程 上腹部（胃脘部）疼痛上腹部（胃脘部）疼痛：性质特点（持续性、间歇性、加重趋势，刺痛、绞痛、隐痛、剧痛）、病程（数十年或者仅仅数小时）、诱因（火锅或水果）、缓解因素（按压或热敷或体位改变）、上胃肠症状（恶心、呕吐、早饱、嗳气、冒酸、烧心、胸痛、）、下胃肠症状（秘、泻、胀、痛）、发热畏冷、食欲口味、睡眠、体能、情绪非典型症状非典型症状：口腔黏膜的病变、咽部的不适（异物感、咯痰）、异常出汗（头颈胸背、手足、偏身、会阴）、上腹部灼热、胸痛（胁痛）、背痛、肛门不适（肛门痛、瘙痒）、腰痛、手足心热、转筋、游走性肌肉痛（跳动）、皮肤病、妇科病等诊治模式举例一 便秘：确立便秘！病程有助内外科的步骤 大便的排解周期及大便性状 排便前后过程的伴随症状指导药物选择 系统症状回顾，从脾胃展开，各系均涉及 诊治方案确立诊治模式举例二 腹痛 确立真假部位，脏腑范围，至关重要 从饮食入口到出口都需要询问、检查（四诊与理化）最后中西医结合选择方案，单纯中药或西药或中西医共用脾胃体系的范围及核心 口腔、咽、食道、胃、小肠、大肠（盲肠、阑尾）、肛门（处理水谷等物质）管道部分 肝脏、胆囊、胰腺（重要消化液的加入）实体部分 各种营养的摄入核心目标 涉及部分：免疫（不利食物对身体的伤害时时存在）、神经精神与内分泌代谢（机体的调动是个非常复杂的过程）以上是西医对中医的定义涵盖！生理结构/或功能的破坏与紊乱就是疾病 在此，中医的气机理论非常贴近的解释了疾病（除了西医的还原论认识），还有脏腑生理气机紊乱、滞碍类的疾病存在，也即是，在今天的技术上还有许多领域我们的认识是零水平的（更可怕的：自己以所学习的知识，经验性地评价存在的不能理解的知识！）关于亚健康的理解 这是当今还原论在疾病认知上的缺陷，下的模糊定义。中医的观点，疾病与健康之间就是一分为二的，好与坏的关系，没有亚健康的存在，只有正常向疾病转化加剧的过程，说白了就是认识水平尚处于早期的疾病认识上。过敏性胃肠炎 当西医提出这个疾病概念时，其进步是非凡的！遗憾的是，如何解决好则存在很大困难，至少在药物上进步不明显！（急诊的虾蟹过敏病人处理李姓女生案例）神经精神心理与消化（脾胃）中医对脾胃损伤的认识停留于虚损、气滞、食积、肝脾不和（胆胃不和）等 大学教材长期对“肝肝”的重要性比较看重，而对心和心神的地位认识不清或淡化处理，缺少系统的阐述 西医近些年逐步对内脏神经系统（ENS）的作用地位认识加深，与功能性胃肠病的诊治水平快速提升有关，遗憾的是药物研究严重滞后，更多是以已有药物处理，不尽人意，疗效一般（中医机会多多！）重新认识五脏的关系 我们在脾胃的作用定位出现混乱，“后天之本”已无“本”矣，当人们以“需要”确定自己的目标时，群体的混乱往往至死也不悔!学术也因此“趋炎附势”，自认正确和有利！禀赋禀赋是我们无法改变的东西，只能了解明白并适应！肝肺则是体内重要的部分，调节与控制！心，尤其是心神（初级到高级的精神心理）这些都涉及非常复杂的调节机理，中西医都认识到了，但是，都难以明确和阐述清楚！科学（所谓规律性的阶段性的认识）的盲区太多疾病的表现规律 量变到质变（不是说量变就一定要发生病变表现，比如前列腺癌！）时间因素非常关键（急慢性疾病的时间长短指的是表现过程，对于急性病则是慢性病的短缩版！）因为随着性别、年龄、基础状况（身体状况疲劳、病后、焦虑抑郁等）而表现差异典型临床病例举例一 刘某某，男，63岁，反复胃脘部胀闷隐痛20年，复发加重2月就诊。纳少，畏惧多食，畏食生冷硬食物，疲倦乏力，大、小便正常，睡眠正常；面黄少华，腹部查无特殊，舌质淡，苔薄白，脉沉细。中医诊断辨证：胃脘痛，脾胃虚寒证 处方：黄芪建中汤加制附片、枳壳、白术、建曲、茯苓、槟榔、紫苏叶典型临床病例举例二 汤老，男，74岁，便秘40年，7次肛肠手术，大便不成形，难以解出，每次坐厕约30分钟，每日45次，伴有高血压，长期服药，失眠，长期服药，舌淡，苔薄白，脉弦。治疗思路、便秘的方案及原则小 结 前述都是中西医经典的认识，教材为证！似乎两家教材都统一或者接近！实际运用实际运用则发觉比较死板、疗效一般、甚至无效和加重病情！（临床多数中医放弃自己专业就是例证！）非典型临床病例举例 低钾案例（老张）唇炎案例（小汪）肛门瘙痒案例（小李）烧心案例（贾老）诊治原则及思路失败的案例 曹某某，男性，57岁，反复腹泻水样便2年，加重1周。住院进行多项检查，结果都是阴性，考虑过肿瘤、甲亢、糖尿病、菌群失调、功能性腹泻等，中医认为属于脾阳虚，住院2月无任何变化出院，10年后，病员告之！西医消化系统疾病（范围）食道 胃 小肠 大肠 肝脏 胆道 胰腺 其他：中毒、药物反应、其他系统的波及脾胃病诊疗中的注意事项 首先必须明确，即使诊断无误，也不代表就是药到病除的！中药的使用，必须包括医者的综合素质，准确把握判断及预测，患者理解并积极配合。脾胃病的治疗基础与目的都是要实现进食的正常状态，即：水谷=气血 恢复脾胃系统的气机！治疗目的原理 从生理到病理，再从病理到生理的认识与治疗过程！“阴平阳秘，精神乃治”；“阴阳离决，精神乃绝”。生理与病理“以平为期”的治疗原理（不受年龄性别等影响），就是达到“平”即可 多路径的调节，胜过单一治疗模式！疾病从无根治过，治疗仅仅是回到生理！因为体质（禀赋）决定疾病的类型及转归（尽管要受到来自内外部的多种因素影响）！脾胃病诊治中的注意事项 关注饮食习惯、生活方式、观念、（食物属性、种类、调整，运动方式与运动量，健康与疾病）药物使用的注意点（热服、冷服，顿服、频服），外治法（针、推、按、摩、灸）的作用，饮食与药物（便秘的药物地位）的关系，个人诊治模式一 便秘：真假、病程（急缓与内外）、排便周期、大便性状（干、稀）、排便前后的症状（排便的通畅度、腹痛、腹胀规律）、从口腔开始问诊（入口到出口）、伴随的心肝肺肾系统症状、对病机的整体把握、预后转归的预测（风险评估）胃痛的诊治模式 真假（这个部位比较容易出错，尤其是中医师，必须有扎实的西医基础！）病程（包括诊治经历、资料）特性（冷热胀刺隐）饮食（冷热、属性、种类、多寡）、情志、饥饿、大便、矢气等与胃痛加剧和减缓关系 上下胃肠症状（西医对中医的促进）全身症状（从头到四肢，包括情绪和精神）中西医诊断及中医辨证，治疗方案及饮食生活指导等脾胃病诊疗工作的反思 医生的：爱心、耐心、水平、能力、进取 社会的：群体管理引导、心理、文化、思想、信仰、经济、宗教等 患者的：体质、心理、学历、思想、信仰、家庭、经济、政治地位医疗与保险 面对病人如同保险定损之面对需定损汽车！只有全面系统的了解损伤状况，才能知道服务对象的诊治流程和自己能实现或达到的目标，也即是没有充分的把握整体，就不可能达到理想的状态（即是疾病最终不可能完全复原，但是一定是所能回复的最佳水平！）罕见消化疾病的诊治 比如：口淡无味 面部及上肢肿胀感 口中异味（郑姓男）如何思考：回到基础和基本（中西医均通用）慢性口腔黏膜疾病的认识 西医的诊断多而杂，中医过于简单 脏腑经络气血理论的指导意义大 习用处方与剂量 加减黄芪建中汤：黄芪3060 党参2030 桂枝1520 白芍2030 干姜1015 大枣3060 炙甘草1020 制附片1550 神曲1520 其他加减很多（根据脏腑虚损状态和气血盛衰以及外邪、食积变化而调整）！