护理各项评估规范及要求.docx

XX医院护理各项评估规范及要求一、跌倒坠床评估1）首次评估总分V4分，暂不做持续评估；若患者病情发生变化，出现危险因素时，需及时进行再次评估。2）评估总分24分，提示患者有跌倒/坠床的高度危险，需持续进行评估，每周至少两次（病情稳定、住院时间超过15天者可每周评估一次），若连续评估3次分数均V4分，即可不再继续评估.（4）护士长或责任组长在查房时评估审核管床护士对跌倒/坠床风险评估的准确性及护理措施的有效性。二、压疮风险评估（一）本着预防为主的原则，各病房对所有新入或转入的患者须按照Braden评分表认真做好压疮风险评估。1、首次Braden评分12分，暂不做持续评估记录。2、Braden评分W12分，提示患者有发生压疮的高度危险，需持续进行评估,每周至少两次（病情稳定、住院时间超过15天者可每周评估记录一次），若连续评估3次Braden评分均12分，即可不再做继续评估记录。3、患者病情发生变化，出现新的危险因素时，需及时进行再次评估并记录。（二）根据压疮风险评估识别出患者存在的危险因素，积极采取相应的防范措施，预防压疮发生。1、Braden评分在16-22分患者，须加强健康教育，根据患者情况采取相应措施，预防压疮发生2、Braden评分W13T5分的压疮中危患者，床旁悬挂警示标识，加强交接班。3、Braden评分近12分的压疮高危患者，床旁悬挂警示标识，加强交接班。4、Braden评分10分的压疮高危患者，填写难免性压疮申报表，按流程上报。必要时可申请院内护理会诊。三、难免性压疮申报（一）患者入院时均应进行压疮风险评估，重点加强对卧床、手术时间4小时、低蛋白水肿、营养不良、大小便失禁、意识障碍、躯体移动障碍等患者的筛查，及时发现压疮高危患者，凡符合难免性压疮申报条件的于24小时内请护士长会诊，会诊确认后24小时内书面报告护理部（节假日报告护理总值班）。（一）申报条件：申报难免性压疮患者须同时满足必备条件和2项及以上的其他条件。必备条件为Braden评分W12分；其他条件含意识障碍、高龄（270岁）、血清蛋白V30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等。（三）申报程序：Braden评分12分由责任护士根据申报条件填写难免性压疮申报表，所在科室护士长审核后请护士长核查后在难免性性压疮申报表上签字确认，并指导采取护理措施。即：责任护士评估填表护士长审核一报护理部。四、患者管路滑脱风险评估1、凡是患者有导管均需做导管风险评估。2、首次导管风险评估Vlo分，暂不做持续评估记录。3、导管风险评估210分，提示患者有发生导管滑脱的高度危险，需持续进行评估，每周至少两次（病情稳定、住院时间超过15天者可每周评估记录一次）,若连续评估3次Braden评分均12分，即可不再做继续评估记录。4、患者病情发生变化或导管发生变化时，需及时进行导管风险评估并记录