综合功能评定表.docx

（二）训练评估、时间项目初次第次第次第次第四次第五次第六次第七次第八次年月B年月0年月B年月B年月0年月B年月日年月B年月0年月B头部控制翻身坐爬站立行走手部活动生活自理活动言语交流评估总得分提高分数注：各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际得分及时填写评估结果。（一）训练评估（续）时间项目第十次第十次第十次第十次第十四次第十五次第十六次第十七次第十八次年月B年月0年月B年月E年月0年月B年月0年月0年月0年月B头部控制翻身坐爬站立行走手部活动生活自理活动言语交流评估总得分提高分数注：各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估，按实际得分及时填写评估结果。（三）评估标准1、提高分数=本次评估得分-前次评估得分；2、提高1分以上为"有效”，提高分数占评估项目满分总分的20%以上为"显效”。-70-（四）康复计划当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题:康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题:康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题:康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日（六）年度评估与总结年月至年月年度评估总结1.本年初次至末次评估提高分数一分2.儿童康复训练：口显效有效无效3.参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动次4.家长培训：集中授课亲子同训个别指导家庭辅导5.家长对培训工作的满意度：满意基本满意不满意6.家长对儿童康复的满意度：满意基本满意不满意7.进一步的建议和意见：家长签名：负责人员签名评估总结日期：年月日年月至年月年度评估总结1.本年初次至末次评估提高分数一分2.儿童康复训练：显效有效无效3.参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动次4.家长培训：集中授课亲子同训个别指导家庭辅导5.家长对培训工作的满意度：满意基本满意不满意6.家长对儿童康复的满意度：满意基本满意不满意7.进一步的建议和意见：家长签名：负责人员签名评估总结日期：年月日年月至年月年度评估总结1.本年初次至末次评估提高分数分2.儿童康复训练：显效有效无效3.参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动次4.家长培训：集中授课亲子同训个别指导家庭辅导5.家长对培训工作的满意度：满意基本满意不满意6.家长对儿童康复的满意度：满意基本满意不满意7.进一步的建议和意见：家长签名：负责人员签名评估总结日期：年月日综合功能评定表姓名：性别:出生E期：I家长姓名：项目日期（月日）/分数项0日期（月日）/分数一、认知功能6、站1、认识常见形状7、走2,分辨常见概念8、上、下楼梯3,认识基本空间概念9、伸手取物4,认识四种颜色10、拇食指取物5、认识画上的东西合计6、能画圆、竖、横、斜线四、自理动作7,注意力可集中瞬间1、开水龙头8,对经过事情的记忆2、洗脸、洗手9、寻求帮助表达意愿3、刷牙10、能数数和做加减法4、端碗合计5、用手或勺进食二、言语功能6、脱穿上衣1、理解如冷、热、饿7、脱穿裤子2,有沟通的愿望8、脱穿鞋袜3、能理解别人的表情动作9、解系扣子4,能表达自己的需求10、拉拉链5、能说2-3个字的句子合计6,能模仿U部动作五、社会适应7、能发b,a,o,ao等音1、认识家庭成员8、能遵从简单指令2、尊敬别人，见人打招呼9,能简单复述3、参与集体性游戏10、能看图说简单的话4、能自我称谓和表达所有关系合计5、能与母亲离开三、运动能力6、知道注意安全不动电火1、头部控制7、认识所在环境九翻身8、能与家人亲近3、坐9、懂得健康和生病4、爬10、能简单回答社会性问题5、跪合计总分/评估人：（1）分签名:；（2）分签名:；（3）分签名:。功能状态总评:评分标准（采用百分制）：（1）每项完成：2分。总分：100分；（2）每项大部分完成：1.5分。总分：75分；（3）每项完成一半：1分。总分：50分；（4）每项小部分完成：0.5分。总分25分;（5）未能完成；0分。总分；0分。