三级医师查房考核标准.docx
三级医师查房考核标准（2014版）项目考核内容分值考核要点准备工作一般要求（仪表、着装、查房纪律等）。51、参加人员不得迟到、早退；2、衣着整齐、干净，佩戴胸牌，站立端正；3、手机处于震动状态，非医疗事件不接打电话：4、不能交头接耳或高声喧哗：5、发言声音响亮、口齿清楚；查房进入顺序：由科主任或（副）主任医师先入，而后主治医师、住院医师，以及进修实习医师、护理人员鱼贯而入。2严肃认真、面带微笑，间距不要太大，保持队伍的连续性，安静进入。站位准确：科主任或（副）主任医师站在病人的右侧，主治医师、住院医师和进修实习医师站在患者的左侧。21、汇报者（住院医师）站于患者左侧床头，然后依次为：主治医师、住院医师、进修实习医师、护士长、责任护士；2、科主任或（副）主任医师站于患者的右侧：3、考核人员站于患者床尾。准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、影像学资料和查房必需用品等。21,医师自带听诊器，带上病历、X线.、CT或MRl等影像资料。2、护理推车（包含手消剂，手电筒、血压计、皮尺、检查锤和其他必要的专科检查工具）。1、汇报病史：一般情况、主诉、现病史、重要既往病史、体格检查、辅助检查、珍断思珞（谬断依据、鉴别诊断、诊断）。101、待所有人站好位后开始，首先由主治医师对患者介绍："XX你好，今日请XX主任医师给你查房"，然后介绍："现在由XX医师汇报病史"。2、住院医师先将病历交给（副）主任医师，接着由汇报病史，要求面朝主任（副主任）医师，使用普通话背出病史。3、病史汇报结束后，说："病史汇报完毕，下面我做一下体格检查"。体检时要遵循手卫生规范，保护患者隐私和采取保护性手法。4、体检完毕后，住院医师回到原来站的位置，汇报体检结果，如与入院时有变化时应特别指出，汇报结束后对主治医师说："体检结果汇报究毕,请XX主治医师指导"。5、在汇报病史期间，（副）主任医师边听汇报，边查看病历（包括：入院记录、首程、病程记录、化验单、医嘱、护理单等）。2、入院后情况：入院后诊疗方案、治疗情况、病情变化、医技检查结果等。53,基本技能考核：体格检查规范、正确。51、补充与修正病史：对下级医师汇报的病史和入院后情况进行补充和完善。52、病例归纳和简要分析：病史特点归纳、分析、进一步检查和治疗计划、预后等。83、提出查房目的：查房中起到承上启下的作用，提出目前需要解决的主要问题。通过查房反映的承上启下的作5主治医师要起到住院与主任医师查房交流的桥梁作用，既要对住院医师汇报进行补充完善、分析、提出自己的思路，又要对（副）主任医用和能力。师提出本次查房需要解决的问题，请教（副）主任医师针对该患者当前哪些方面的主要诊治内容进行指导O1,了解病情，对重点关键病史进行询问确认，对下级医师汇报内容进行归纳和评价。61、先问候一下患者，进行同单的交流。2、要对影像资料（X线、CT、MR）进行示范读片S2、重点体格检查并示范。4规范、重点突出，并有示教。3、病例分析：分析病情并提出明确的诊疗意见；围绕需解决的主要问题进行指导；告知可能出现的问题及后续诊疗注意事项；结合病例介绍国内外新进展。15对有意义的实验室检查、辅助检查异常结果要有分析。4、提问与答疑：对下级医师进行提问或考核：下级医师也要提出问题请上级医师进行指导。61、结合本病例，对住院和主治医师提几个的临床问题，并同要讲评和考核。2、下级医师也要提出问题请（副）主任医师解答指导。5、检查护理质量（了解病人的舒适度，基础护理质量及专科护理质量）。4对患者手指甲、压疮等基础护理情况及专科护理检查一下，并提出相应要求。要对患者的饮食作出指导，了解患者的睡眠情况，要告知护理人员如何进行护理。6、对病历书写质量及医疗制度执行情况作出评价。51,对病历书写质量作由评价（及时性、资料完整性、各项签字等），指出不足之处。2、对有关医疗制度（告知谈话制度、疑难讨论制度、会诊制度等）的执行情况作出评价。7,结束及其注意事项。31、结束时，（副）主任医师与患者进行交流：说几句使患者对病情宽慰祝愿患者早日康复的话。2、结束后，（副）主任医师先出，而后主治医师、住院医师、进修医师、实习生、护士长和或责任护士鱼贯而出，由最后一位轻轻关上病房的门。3、如有不便在病房分析讨论的话，可回到医师办公室讨论。4、整个三级查房过程中，病历本，X线、CT或MRI等影像资料不能放在患者床上，由实习生或住院医师手持.5、住院医师全程记录上级医师的分析，等查房结束回到办公室，记录在住院病历上，井开好医嘱，落实上级医师的查房内容。1、各级医师人文关爱；2、三级医师配合、熟练程度及时间掌握：3、查房过程中要遵循消毒隔离制度与保护性医疗制度。4、疾病的复杂程度、查房意义。8全程时间控制在3090分钟。说明：病例选择住院5天以上的危重疑难病人，或术后3天以上的病人。
