传染病诊疗指南.docx

第一章病毒性肝炎【概述】病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的一种传染病，属于乙类法定传染病，具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛及发病率高等特点。从病原学上分为甲、乙、丙、丁、戊5个型，其中乙、丙和丁型肝炎由血液和体液传播，部分患者可演变成慢性,并可发展为肝硬化和肝癌。甲、戊型肝炎由消化道传播，临床表现为急性肝炎。现已有甲型和乙型肝炎疫苗，可以有效地预防。【临床表现】除甲、戊型肝炎只有急性肝炎和急性、亚急性重型肝炎之外，乙、丙、丁型肝炎有急性、慢性和重型肝炎，根据发病缓急和临床表现不同，可分为以下类型。其临床表现和诊断如下：C-）急性肝炎持续儿天以上无其他原因可解释的乏力、食欲减退、恶心等症状，病初可伴有发热。肝肿大并有压痛和肝区叩击痛，血清丙氨酸转氨酶（ALT）显著升高。可分为黄疸型和无黄痕型。如血清总胆红素17.1/zmol/L,或尿胆红素阳性，为急性黄疸型肝炎，否则为急性无黄疸型肝炎。（二）慢性肝炎急性肝炎病程超过半年；原宥乙型、丙型、丁型肝炎或有HBSAg携带史，本次又以N一病原再次出现肝炎症状、体征和肝功能异常者；发病日期不明或虽无肝炎病史，但根据症状、体征、实验室检查、B超检查，综合分析符合慢性肝炎特征者；肝组织病理学检查符合慢性肝炎者，均可诊断为慢性肝炎。慢性肝炎按症状轻重又可分为轻度、中度和重度。1轻度症状、体征轻微或缺如者，肝功能指标仅1或2项轻度异常者。2.中度症状、体征和检查居轻度和重度之间者。3重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲不振、腹胀、尿黄、便清等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他病因，但无门脉高压症状，血清ALT和（或）门冬氨酸转氨酶（AST）反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常，丙种球蛋白明显升高等；或具备上述重度慢性肝炎的临床症状、体征，而实验室检测白蛋白32g/L,胆红素大于5倍正常值上限，凝血酶原活动度为40%60%,以上3项检测中有1项达上述水平，均可诊断为重度慢性肝炎。（三）重型肝炎分为急性、亚急性、慢性重型肝炎。1.急性重型肝炎以急性肝炎起病，2周内有极度乏力，明显消化道症状，迅速出现11度（按IV度划分）或11度以上肝性脑病。肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深，或尚未出现黄疸但有上述表现。凝血酶原活动度低于40%,并排除其他原因者。2亚急性雷型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，黄疸迅速加深，15日至24周间有极度乏力及明显消化道症状，出现n度或n度以上肝件脑病或腹水，血清胆红素大于10倍正常值上限，凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者。3慢性重型肝炎临床表现同亚急性重型肝炎，但其发病基础有慢性肝炎或肝硬化；或慢性乙型肝炎病毒，或丙型肝炎病毒携带史；或虽无上述病史，但有慢性肝病体征如肝掌、蜘蛛痣、脾肿大等，以及生化检测改变如丙种球蛋白升高、白/球蛋白比值下降或倒置；或肝组织病理学检查符合慢性重型肝炎者。亚急性、慢性重型肝炎的分期：(1)早期：有严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于10倍正常值上限，凝血酶原活动度30%40%,未发生明显肝性脑病，亦未出现腹水。(2)中期：有fl度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或淤斑)，凝血酶原活动度30%20%o(3)晚期：有难治性并发症，如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向，如注射部位有淤斑、严重的继发感染、难以纠正的电解质紊乱，或n度以上肝性脑病、脑水肿等，凝血酶原活动度20%。(四)淤胆型肝炎分为急性、慢性两型。1急性淤胆型肝炎起病似急性黄疸型肝炎，消化道症状常较轻，但有皮肤瘙痒及大便灰白。常有明显肝肿大。黄疸持续3周以上，并排除其他原因引起的肝内、外梗阻性黄疸。血清胆红素常明显升高，以直接胆红素增高为主，伴俞血清胆汁酸、y谷氨酰胺转肽酶、碱性磷酸酶及胆固醇升高。2.慢性淤胆型肝炎在慢性肝炎基础上发生上述淤胆的临床表现。(五)肝炎肝硬化1代偿性和失代偿性肝硬化(1)代偿性肝硬化：一般属ChikI-PUghA级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，怛尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管、胃底静脉曲张，但无食管、胃底静脉曲张破裂出血，无腹水和肝性脑病等。(2)失代偿性肝硬化：一般属Child-PUghB、C级。患者常发生食管、胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L,胆红素35MmOl/L,ALT和AST不同程度升高，凝血酶股活动度(PTA)60%.2按肝脏炎症活动情况分为活动件肝硬化和静止性肝硬化。(1)活动性肝硬化：有上述肝炎症状。进行性脾脏增大。血清ALT及胆红素升高，白蛋白水平下降。(2)静止性肝硬化：无明显黄疸，ALT基本正常，血清白蛋白低水平。【诊断要点】(一)甲型肝炎饮食不洁水及食物或肝炎病人密切接触史；临床表现为急性肝炎，血清抗HAVIgM阳性。(二)乙型肝炎1急性乙型肝炎有输注被肝炎病毒污染的血、血制品和不洁注射史，性传播及母婴传播；临床符合急性肝炎，血清HBsAg阳性，恢复期HBsAg消失而抗HBs阳转；抗HBcIgM阳性而抗HBcIgG低水平或阴性。2慢性乙型肝炎临床符合慢性肝炎，并有下列一项以上HBV感染标志，如血清HRSAg阳性、血清HBVDNA阳性、肝内HBCAg和(或)HB-SAg或HBVDNA阳性。慢性乙型肝炎以HBeAg阳性与阴性可分为两类：(1)HBeAg阳性慢性乙型肝炎：为HBV野生株感染：(2)HBeAg阴性慢性乙型肝炎：可能为前C或C区启动子基因变异株感染。3。乙型肝炎肝硬化可分为：(1)代偿期肝硬化：活动期或静止期。(2)失代偿期肝硬化：活动期或静止期。4携带者可分为：(1)慢性HBV携带者：血清HBsAe和HBVDNA阳性，HBeAg阳性或阴性，彳日1年内连续随访3次以匕血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学枪杳一般无明显异常.对血清HBVDNA阳性者，应动员其做肝组织学检查，以便进一步确诊和进行相应的治疗。(2)非活动性HBSAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到(PCR法)，或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：KnOddl肝炎活动指数(HAI)<4分或其他半定量计分系统病变轻微。5隐匿性慢性乙嘲肝炎血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBC阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。(三)丙型肝炎L急性丙型肝炎(1)流行病学史：有输血及应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性丙塑肝炎的潜伏期为216周(平均7周)，散发性急性丙塑肝炎的潜伏期尚待研究。(2)临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疽。部分患者无明显症状,表现为隐匿性感染。（3）实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA阳性。2慢性丙型肝炎诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、休征、实验室及影像学检查结果可参考急性丙型肝炎，综合分析亦可诊断。（四）丁型肝炎HDV是缺陷病毒，只在HBSAg阳性病人中复制HDV,表现为HBV与HDV混合感染。1急性丁型肝炎流行病学史与乙燔肝炎相似；临床表现为急性肝炎，可分为急性HBV、HDV同时感染和HDV、HBV重叠感染。急性HDV、HBV同时感染者，急性HBV感染标志物阳性，血清抗HDVIgM阳性，抗HDVIgG低滴度阳性；或血清和（或）肝内HDVAg或HDVRNA阳性。HDV、HBV重叠感染者，在慢性乙型肝炎或慢性HBSAg携带者基础t再感染HDV,HDV感染标志物检测同上述。2.慢性丁型肝炎临床表现为慢性肝炎，血清抗HDVIgG持续高滴度，血清HDVRNA持续阳性，和（或）月干内HDVRNA和（或）HDVAg阳性。（五）戊型肝炎流行病学史与甲型肝炎相似；急性肝炎症状，血清抗HEVIgM阳性；或抗HEVIgG阳性或有动态升高；或血清HEVRNA阳性。【治疗原则及方案】（一）一般治疗1.休息急性肝炎早期应住院或就地隔离治疗，并卧床休息，恢复期逐渐增加活动，但要避免过度劳累以利康复。慢性肝炎活动期应适当休息，病情好转后注意动静结合，不宜过度劳累。慢性肝炎转重者应卧床休息，住院治疗2.营养宜进食高蛋白、低脂肪、高维生素类食物，适量摄取碳水化合物，不可过多，以免发生脂肪肝。急性期宜进食清淡易消化食物，恢复期避免过食。应绝对禁酒，不饮用含酒精的饮料、食品及药物。3.药物治疗各型肝炎患者有发热、明显食欲不振、频繁呕吐并黄疸时，可静脉滴注10%葡萄糖、维生素C等。根据病人情况可采取相应的中医中药治疗。4.对各型肝炎的治疗（1）急性肝炎：多能自愈，除急性丙型肝炎应早期抗病毒治疗外，其他各型均采取支持及对症治疗。患戊型肝炎的孕妇应防止重型肝炎的发生。（2）慢性肝炎：根据患者的具体情况，采取抗病毒、调节免疫、改善肝功能、抗肝纤维化及心理等治疗措施。其中抗病毒治疗是关键。(3)重型肝炎：采用综合治疗措施。D加强支持疗法：维持水、电解质平衡，补给新鲜血、血浆、白蛋白和其他血制品等。2)应用抑制炎症、坏死及促肝细胞再生药物。3)改善微循环，降低内毒素血症。4)预防和治疗各种并发症，尤其是出血和感染。5)有条件的单位可根据病情应用人工肝支持系统及肝移棺等治疗。(4)淤胆型肝炎：可用消炎利胆药，如茵相黄、甘草酸制剂、糖皮质激素和中医中药等。(二慢性乙型肝炎的治疗1慢性乙型肝炎治疗的总体目标最大限度地长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿肝硬化、肝细胞癌(HCC)及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎的治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。2.抗病毒治疗的适应证一般适应证包括：(1)HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，HBVDNAIO1拷贝/ml;HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，HBVDNA"O'拷贝/ml;(2)ALT>2XULN;(3)如ALT2XULN,但肝组织学显示KnodeHHAI>4分，或>G2炎症坏死。具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。3抗病毒治疗的应答类型和标准(1)单项应答：1)病毒学应答(VirdogiCaIresponse):指血清HBVDNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，或较基线下降>2log.oo2)血清学应答(SerOlogiCaIreSPonSe):指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。3)生化学应答(biochemicalresponse):指血清ALT和AST恢复正常。4)组织学应答(histologicalresponse):指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。(2)时间顺序应答：1)初始或早期应答(initialorearlyresponse):治疗12周或24周时的应答。2)治疗结束时应答(end-of-trealme