EASDADA《成人糖尿病患者高血糖危象管理专家共识》更新要点 EASD 2023.docx

EASD/ADA成人糖尿病患者高血糖危象管理专家共识更新要点EASD2023高血糖危象是糖尿病患者的急性并发症，是由于高血糖导致的严重的急性损伤，需及时识别和处理，主要包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）。在本届EASD大会上，美国埃默里大学医学院GuillermoUmpierrez教授等为我们提前透露了新版成人糖尿病患者高血糖危象专家共识（简称"共识"）的更新要点，该共识由EASD/美国糖尿病协会（ADA）联合发布。截止到2015年,美国和欧洲1型糖尿病TWM诉口2型糖尿病T2DM）成人高血糖急性并发症的发生率有增无减，反复发作是重要特点。超过一半的新诊断的非裔美国人和西班牙裔成年人DKA患者患有T2DM（称为"酮症易感型糖尿病"X适当的治疗使DKA的死亡率降至1%。然而,DKA患者死亡率仍较HHS高510倍。2020年DiabeteSCare杂志发表的一项研究，对1211例因急性高血糖事件入院的病因分析发现，DKA、HHS和DKA合并HHS分别占38%、35%、27%。根据意大利的一项调乏研究，20062015年因DKA住院的T2DM患者比率逐年上升，且男性高于女性【2】。近些年的研究显示钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i的使用也增加了T1DM或T2DM患者DKA的发生风险B/LTlDM合并DKA患者30天再入院率高达19.4%【5）。总体医疗成本呈增加趋势，T2DM患者的费用高于T1DM患者；住院时间(LoS)缩短，英国的LOS比美国长。在死亡率方面，DKA死亡率在过去10年中基本趋于平稳；DKA死亡率从T1DM的0.20%到T2DM的1.04%不等，HHS死亡率从2008年的1.44%降至2018年的0.77%据报道，日本DKA和HHS的死亡率均较高；低收入和中等收入国家DKA和HHS的死亡率高达41.3%81叫来自伦敦帝国理工学院的ShivaniMiSra博士则从临床表现、实验室、鉴别诊断方面阐述了诊断相关问题。DKA和HHS都可出现多尿、烦渴、体重减轻和脱水；DKA持续数小时至数天、不影响认知状态，伴有恶心、呕吐、腹痛和深大呼吸(Kussmaul呼吸)；HHS则持续数天至一周，认知状态的改变很常见，常与其他急性疾病同时出现。1/3的患者可同时出现DKA和HHSoDKA的诊断：高血糖：血糖200mg/dl(11.1mmol/L)或既往有糖尿病史。新版共识将高血糖临界值由之前的250mg/dl降至200mg/dl(11.1mmolL)o如果患者有糖尿病病史，则无需考虑血糖切点。新版共识提示：大约10%的DKA发生在正常血糖或接近正常血糖的情况下。酮症：B-羟基丁酸30mmol/L或尿酮22+。共识强烈推荐0-羟基丁酸（通过即时检测或在实验室测量血清水平）而不是尿酮测定，主要是基于以下原因：B-羟基丁酸盐是酸中毒时的主要酮类，尿乙酰乙酸在DKA消退期间反常地增加，而药物干扰尿酮测定。代谢性酸中毒：pH7.3和/或碳酸氢盐浓度18mmolL,高于包括英国在内一些先前指南中的15mmolLo根据血糖情况、酮症检测情况以及酸中毒的程度，将DKA分为轻、中、重度，并给出相应的管理建议（图1）。ModerateDKASevereDKAmDm-historyofdiabetesOfBGIeVel>2mg/dl(11.1mmol1)"K"-ktonamiMydroxybutyrate>3-6mmotlhydroxyt>utyrate>3-6mmol>hydro×ybutyrate>6mmol/lmAm-acidosispH>7.25-7.30orBicarbonate15*18mmol/1pH7.0-7.25Bicarbonate10-<15mmoV1pH<7.0Bicarbonate<10mmoSMentaltatusAlertAJerVDrOWSyStUPOf/ComaSuggestedlevelofcareRegularOfobservationnursingunitStep>downunitorintermediatecareunitIntensivecareunit图1.DKA严重分级此外，DKA需与饥饿酮症、酒精性酮症酸中毒和妊娠酮症伴剧吐相鉴别.HHS的诊断：1.高血糖：血糖n2600mgdl（33.3mmol/L）2.高渗透压：考虑到脱水的影响，有效血清渗透压切点从320mOsm/L降低到300mOsm/L,并采用了血清总渗透压320mOsm/L的替代标准。3.无明显的酮症：血清酮体3.0mmol/L或尿酮2+。4.无酸中毒：pHA73血清碳酸氢盐15mmolLoRJGalindo教授简单讲述了DKA和HHS的管理。包括及时进行静脉补液、胰岛素和钾的单独给药方案。在液体治疗方面，新版共识提供了更多关于使用晶体液治疗脱水的信息，并建议在血糖水平降至13.9mmolL以下时，在静脉输液治疗中添加葡萄糖作为底物，以防止低血糖。对于血糖正常的DKA,建议同时加入葡萄糖和生理盐水。新版共识第一次提出，皮下注射胰岛素可以治疗轻度DKA,但不能用于中度或重度DKA的治疗.有关HHS静脉注射胰岛素，新版共识给出两种建议方案：先给液后加低剂量固定速率胰岛素输注，或同时给液加胰岛素。新版共识提供了由静脉注射到皮下注射胰岛素的详细推荐方案，即静脉注射胰岛素治疗时使用长效基础胰岛素类似物；先从静脉注射/强化皮下注射胰岛素治疗过渡，建议在停止静脉注射胰岛素前12小时开始皮下注射基础胰岛素（如果在静脉注射胰岛素时使用）和速效胰岛素。建议要根据临床判断来决定患者何时可以出院。有关SGLT2i的使用，在因高血糖危像住院期间，新版共识不建议开始或继续使用SGLT2ioDKA缓解标准：静脉pH7.3或碳酸氢盐18mmol/L,酮体0.6mmol/L,理想情况下葡萄糖11.0mmol/L.HHS缓解标准血清渗透压降至300mosm/kg血糖13.9mmol/L,尿量0.5ml/kg/h,认知状态改善。接下来,RodolfoJ.Galindo博士为大家介绍了从重症监护病房（ICU）到普通病房，再到出院的管理过程。治疗途径的关键要素包括：a）初步临床评估：确诊疾病、实验室检查和监测计划b）确定护理水平和可用资源C）初始治疗阶段：静脉输液、胰岛素和电解质d）动态临床监测：液体出入量、酮体、钾和血葡萄糖水平e）从强化治疗过渡到常规治疗f）积极地进行早期出院计划新版共识除外列出高血糖危象治疗期间的潜在并发症外，还为一些常见的并发症提供缓解策略。低血糖：为预防低血糖，建议提高血糖监测频率，并在血糖降至13.9mmolL以下时在静脉输液中添加葡萄糖。低钾血症：约半数DKA和HHS患者会出现低钾血症，为预防低钾血症共识建议每4小时监测一次血钾，并在补液时补充钾。急性肾损伤：约半数DKA和HHS患者会出现急性肾损伤，通常随着补液而消失，建议每日监测肾功能。在美国患者中，出院后30天内DKA和/或HHS复发的比例高达22%。新版共识建议在患者出院后24周内进行密切随访(包括远程医疗)，并对可能的原因进行评估。总结最后，RobertAGabbay教授进行本场谈论会总结。目前成人T1DM和T2DM患者的高血糖急性并发症总体趋势有所增加，但在美国，从2015年到2020年似乎有所下降。在新型冠状病毒病大流行期间，更多新诊断的糖尿病患者出现了DKA,使用SGLT2i也可增加DKA风险。发生DKA和HHS的糖尿病患者死亡率在低收入和中等收入国家较高，T2DM的死亡率高于TWMo与单一情况相比，DKA合并HHS的患者30天住院死亡率最高。诱发这些急性并发症的原因在各个国家和地区也不尽相同：在澳大利亚、美国和巴西以遗漏胰岛素注射为主，而在印尼、叙利亚和英国，则以感染为主。因此，如何识别高风险人群尤为重要。新版共识对DKA和HHS的诊断标准及治疗等方面进行了重要更新，值得我们仔细去学习，以便更好地管理患者。参考文献!.DiabetesCare2020,43:349-357.2.ClinTer2020.171(1)e53-58.3.Yamadaetal.DiabetesObesMetab.2016f20:1755-1761.4.Cotaccietal.CanJDiabetes.46(2022)10e15.5.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabonomics.2021.Vol106.No9.2592-2599.6.DiabetesCare2018,41(9):1870-187.7.DiabetesCare2021,44：2010-2017.8.DiabetesResearchandClinicalPractice.2023.197110263.9JournalofInvestigativeMedicine.2021.69(6):362-365.10.EAfMedJrnL2006;82(12).